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《傅青主女科》医方集解（五）黑带下（四） 【原文】[1] 妇人有带下而色黑者，甚则如黑豆汁，其气亦腥，所谓黑带也。夫黑带者，乃火热之极也。或疑火色本红，何以成黑？谓为下寒之极或有之。殊不知火极似水，乃假象也。其症必腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门必发肿，面色必发红，日久必黄瘦，饮食必兼人①，口中必热渴，饮以凉水，少觉宽快，此胃火太旺，与命门、膀恍、三焦之火合而煎熬，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变，而非少有寒气也。此等之症，不至发狂者，全赖肾水与肺金无病，其生生不息之气，润心济胃以救之耳。所以但成黑带之症，是火结于下而不炎于上也。治法惟以泄火为主，火热退而湿自除矣。方用利火汤。 大黄（三钱） 白术（五钱，土炒） 茯苓（三钱） 车前子（三钱，酒炒） 王不留行（三钱） 黄连（三钱） 栀子（三钱，炒） 知母（二钱） 石膏（五钱，煅） 刘寄奴（三钱） 水煎服。一剂小便疼止而通利，二剂黑带变为白，三剂白亦少减，再三剂全愈矣。或谓此方过於迅利，殊不知火盛之时，用不得依违之法，譬如救火之焚，而少为迁缓，则火势延燃，不尽不止。今用黄连、石膏、栀子、知母，一派寒凉之品，入於大黄之中，则迅速扫除，而又得王不留行与刘寄奴之利湿甚急，则湿与热俱无停住之机。佐白术以辅土，茯苓以渗湿，车前以利水，则火退水进，便成既济之卦②矣。 【眉批】病愈后当节饮食，戒辛热之物，调养脾土。若恃有此方，病发即服，必伤元气矣。慎之！ 【方歌1】 利火白术茯苓前，大黄栀知石膏连；王不留行刘寄奴，火热湿浊黑带蠲。 【方歌2】 利火大黄石膏连，白术茯苓炒车前。 不留寄奴栀知母，火退水进黑带减。[2] 【功效】清热解毒，燥湿止带，健脾利湿 【主治】妇人下焦湿热、毒热炽盛之黑带。症见：带下色黑，甚则如黑豆汁，气味腥臭，腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门发肿，面色发红，体瘦易饥，口渴，喜饮凉水，舌苔黄腻，脉弦滑有力。 【方解】傅氏曰：“今用黄连、石膏、栀子、知母一派寒凉之品，入於大黄之中，则迅速扫除。而又得王不留行与刘寄奴之利湿甚急，则湿与热俱无停住之机。佐白术以辅土，茯苓以渗湿，车前以利水，则火退水进，便成既济之封矣。”方用黄连、石膏、栀子、知母清热燥湿解毒，合清热活血解毒、性趋向下的大黄，引邪向下，荡涤湿热毒邪；带下为病，俱是湿证，故以白术、茯苓、车前子健脾利湿，杜生湿之源；带下色黑为瘀滞之象，王不留行、刘寄奴理气活血、通经活络。诸药合用清热燥湿、健脾利湿、通经止带。 “利火汤中以石膏、知母清热泻火为主药；辅以黄连、栀子清泻三焦湿热；佐以王不留行、刘寄奴活血祛瘀利水，白术健脾除湿，车前子、茯苓利水渗湿；大黄荡涤热毒瘀滞，且可领诸药迅速救火之焚，则又有使药的意义。诸药配伍，全方共奏清热泻火，利湿化瘀之功。所治带下色黑，属火热之极，为湿热火毒之邪郁阻下焦血分所致，故书中谓‘此胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎’，‘是火结于下’。故其治以泻火为主，火热退而湿自除。 应用体会 ①本方临床可用于急性盆腔炎、盆腔脓肿、生殖器官感染等急性炎症病变，症见带下色黑，甚则如黑豆汁，其气腥臭，腹中刺痛，发热面赤，口渴饮冷，阴痒肿痛，小便短赤不利，大便秘结，舌红苔黄厚腻，脉滑数有力者。②应用本方时，如患者热毒症状显著，高热不退，可加金银花、连翘、败酱草等增强清热解毒之力；腹痛较剧，可加延 胡索、川楝子、乳香、没药等活血化瘀止痛之药；盆腔有脓肿形成，可加薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、皂角刺等解毒排脓之品；热毒伤及气阴者，可加黄芪、太子参、生地黄等益气养阴之药。[3]” 【按语】1.以带下色黑，甚则如黑豆汁，气味腥臭为主症，辨证须为下焦湿热、毒热炽盛用之得当。如傅氏言：“其症必腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门必发肿，面色必发红，日久必黄瘦，饮食必兼人，口中必热渴，饮以凉水，少觉宽快，此胃火太旺，与命门，膀恍，三焦之火合而熬煎，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变。”2.临证需要鉴别，利火汤所治为热极兼湿，或有久瘀、寒瘀者，下寒之极或有之，笔者曾以温阳解毒法治疗黑带一例，效果满意。3.临床需要与经间期出血，或经血下紫黑鉴别。4.前人眉批：病愈后当节饮食，戒辛热之物，调养脾土。若恃有此方，病发即服，必伤元气矣，慎之！5.明确现代医学诊断，中西互参。 【验案】 案1黑带验案 贾某某,女,45岁,1995年5月10日初诊。 近3个月来,每于经前、经期腹痛较剧,月经量多,色紫有块。七、八天后,经量减少,但色如黑豆汁,或如胶冻,有臭味,小腹痛,小便黄,手足心热,面黄消瘦,萎靡不振,少气懒言,饮食尚可,口干能饮,舌质红、苔黄腻,脉细而稍数.此乃火热之极,煎迫营血使然,诚如傅氏所说:“此胃火太旺,与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎,所以熬干而变为炭色,断是火热之极之变,而非少有寒气也”。 治宜清热泻火,佐以健脾利湿之剂,方用利火汤: 大黄(后下)、茯苓、车前子(酒炒)、王不留行、黄连、栀子、刘寄奴各9g、白术(土炒)、石膏(煅)各15g,知母6g。3剂,每日1剂,水煎2次,混合后早晚分服。 5月13日二诊:服2剂后,黑带减少,3剂尽,黑带止,腹痛痊。热势已挫,上方大黄、石膏、黄连、栀子减量,继服2剂,清除余热。1月后随访,经复如常。 黑带一证,笔者行医之初,多用清热、凉血、止血之剂治之而少效,后用傅氏利火汤方而见功。究其原因主要在于辨证方面,本病属下焦湿热,以热为主,而笔者只看到了热的一面,忽略了兼挟湿邪的另一面,故而治疗有误。傅氏此方用药精当,功专效宏。以黄连、石青、栀子诸寒凉之品,伍以大黄,使药力直达病所,迅扫火势；辅以王不留行、刘寄奴活血利湿,佐白术健脾化湿，茯苓、车前子淡渗利湿。诸药配伍,使火清湿去而黑带自除。[4] 案2黑带验案 初诊:2003年8月22日。 末次月经7月26日来潮,3天干净,至8月18日发现黑带,至今仍有。近日因工作不顺,性情烦躁,口干且苦,大便秘结。脉弦数带滑,舌红且干、苔薄黄。证属肝郁化火,煎熬阴津。治拟泄火为主。方用利火汤。 药用:大黄9g(后下),土炒白术15g,车前子9g(包),黄连9g,王不留行9g,刘寄奴9g,茯苓9g，栀子9g,知母9g,石膏15g(先煎),3剂。 复诊(8月26日):昨起黑带消失,脉弦不数,舌红且润,肝火已退,改用逍遥丸调理。2月后随访,黑带治愈,未见复发。[5] 案3前列腺炎合并睾丸炎张某,男,57岁。初诊日期:2009年5月8日。 患者既往有前列腺炎病史,近10个月来反复尿急尿痛,伴见会阴部坠痛。曾辗转于多家医院泌尿专科,诊为前列腺炎、睾丸炎,迭经大剂量抗生素静脉滴注,未见显效,会阴疼痛无缓解,久立久坐及进食辛辣之品后加重。 刻诊:尿急尿痛,小溲短少不畅,余沥不尽,色黄；会阴部坠痛,放射至两大腿内侧以下,伴左侧睾丸胀痛,行走时尤甚；口干口苦,心烦易怒,夜寐不安,大便偏干；舌暗红,苔黄厚腻,脉弦滑。查体:阴囊周围及双大腿内侧潮湿,皮色红,无破溃及皮疹。尿常规检查正常。 中医辨证:肝经湿热,瘀热交阻,气机不利。 治法:清火利湿,消瘀散结,行气活血。方用利火汤加减。 处方:生石膏30g,牡丹皮15g,丹参15g,王不留行15g,生薏苡仁30g,生栀子9g,三棱15g,莪术15g,车前子(包煎)30g,生大黄9g,黄柏9g,黄连6g,川牛膝15g,生地黄15g,蒲公英30g,玄胡索15g,青皮9g,柴胡9g。 7剂,每日1剂,分早晚2次顿服。 二诊(5月15日):患者诉服中药2剂,疼痛即明显减轻,行走时疼痛已不显；服药7剂后,小便转畅,自诉10个月来未有这般轻松，口干口苦减,大便转调畅；舌暗红,苔薄黄腻,脉弦。证治同前,上方减玄胡索,再服7剂,用法同前。 三诊(5月22日):尿痛及会阴部坠痛消失,久行后双大腿内侧稍有牵拉不舒感,小便畅,色清；口干口苦已大减,大便调,夜寐尚可；舌暗红,苔黄薄腻,脉滑。现湿热未净,气机仍有不利之象,故仍当利湿清热、理气活血、稍佐扶正,予原方加减。处方:生薏苡仁30g,白茅根20g,车前子(包煎)30g,黄柏9g,刘寄奴9g,王不留行15g,生栀子9g,川楝子9g,乌药9g,青皮9g,三棱15g,莪术15g,苍术9g,生大黄6g,茯苓15g,枸杞子15g。 7剂。 四诊(5月29日):已无尿频尿急,小溲清畅;会阴疼痛无,偶有牵拉不适；无口干,略感口苦,胃纳可,大便畅,寐尚可；舌暗红,苔黄薄腻,脉滑。证治同前,三诊方加柴胡9g、川牛膝15g。 7剂。随访半年,症情平稳,未再发作。 从临床表现来看,前列腺炎、睾丸炎属于中医学“淋证”“精浊”“腰痛”“白淫”等范畴。本例患者尿频尿急、小溲短赤,苔黄腻,证属“淋证”之下焦湿热,甚为明晰。火热充斥三焦,上炎则口苦口干,扰心则心烦易怒、寐差,下迫则小便黄,故在治法上,需首先考虑清热泻火；阴部、双股内侧为肝经所循,痛及两股内侧并延及足底,当疏肝行气止痛；然患者病程较久,“久病必瘀”,加之火热内炽、气机不利,故痛势较甚、舌暗红,提示瘀热交阻、气血不畅,故在清热利湿同时,必予行气破血散结以清解瘀热。 本例选用傅青主治下焦热盛之利火汤加减,减原方中健脾之品白术、茯苓,加蒲公英、石膏、栀子、黄连、大黄,直折三焦之火；王不留行、刘寄奴、三棱、莪术、青皮、柴胡、玄胡等行气破血、散结止痛；生地黄、牡丹皮、丹参凉血行血；车前子、黄柏、牛膝、薏苡仁清利下焦湿热。诸药共达清热利湿、散结破瘀、行气止痛之效。本案属现代医学的非细菌感染性炎症,症状缠绵不愈,而常规的专科治疗如抗生素等效果不佳,而从分析症状特点出发的中医辨证却思路清晰,往往疗效快捷而费用低廉。[6] 案4水肿蛋白尿 李某某,男,21岁。1996年2月28日初诊。两眼睑及四肢浮肿、腰痛、尿频、尿少已3天。伴胸闷纳呆,周身乏力,精神倦怠。舌质红、苔薄黄,脉洽数。查尿常规:蛋白料,领粒管型2一4个,红细胞少许。诊为急性肾炎。拟利火汤一试:桅子、大黄(后下)、白术、黄连、知母各1飞,刘寄奴、获等、桂枝各巧g,车前子(包)、王不留行各巍,石膏、白茅根各3飞。每日1剂,早晚分服。服药9剂后,水肿大减,腰膝酸软、纳食、精神均明显好转,复查尿常规:尿蛋白微量,偶见管型。效不更方,继服上方9剂后,浮肿消退,尿检正常,诸症悉解而愈。 按:本案乃为风邪外袭,肺气阻遏,而使三焦气滞,不能通调水道,下输膀胧,湿热停留,蕴蒸于内,泛滥于上,旁流于四肢,故临床主要表现为尿少浮肿。用利火汤清热化湿,健脾利水;加桂枝散风邪,助卫气,通阳解表;白茅根清血热,通气滞,利尿消肿。药证相符,故常获梓鼓之效。[6] 案5血精 刘某某,男,32岁。1995年6月8日初诊。间断血精已2年余,其色时淡时深,伴腰酸乏力、形体消瘦、口渴欲饮。:舌质红、苔黄燥,脉弦数。诊为精囊炎、前列腺炎。利火汤加减:大黄(后下)、白术、知母、刘寄奴、炒蒲黄各1飞,车前子(包)、获荃、桅子、旱莲草、王不留行各159,石膏3飞。每日1剂,早晚分服。服药9剂后,精色转淡,余症亦减,方已中的,原方续进18剂,诸症悉除,复查前列腺液、精液常规均正常,为巩固疗效,将前药制成丸药续服月余,随访半年,未见复发。 按:患者为下焦湿热,损伤精室血络,络伤血出,以致精血俱出而成血精。用利火汤清热泄火,化湿通利以治其本;加旱莲草、炒蒲黄清热凉血、祛痕止血以治其标。诸药合用,标本同治,故奏效甚捷。[7] 案6 热毒带下 如治殷某,29岁,工人。1994年6月23日初诊。患者有宫颈糜烂病史3年余,曾间断服用灭滴灵、庆大霉素等药,病情时好时坏。近3月来,病情加重,带下量多,色白,质粘稠,其味腥臭,伴外阴瘙痒,少腹隐痛,口干口苦,尿黄便秘,舌淡苔黄腻,脉弦。妇科检查提示:宫颈中度糜烂,有接触性出血,白带常规示:滴虫(+++),WBC(++)。曾服用完带汤10余剂,病情加重。证属湿热毒邪瘀结胞中所致,遂投清热涤带饮加减:萆薢、白头翁、蒲公英、土茯苓、白鲜皮各20g,丹皮、黄柏、乳香、没药,赤芍各10g,瓜蒌仁、桃仁各15g。3剂后病情减轻。续进10余剂,诸症悉除,妇科检查:宫颈光滑,无糜烂及接触性出血,白带常规检查无异常。[8] 【注释】 ①饮食必兼人：指热盛消谷善饥，饮食量大。 ②既济之卦：大象传曰: 既济卦下离火、 上坎水, 故有水在火上之象. 水在火上, 煮成食物, 可济养众生,民生大计以成, 故曰既济.孔穎达曰：水在火上，炊爨之象，飲食以之而成，性命以之而?试唬核诨鹕希燃谩Ａ蹉湓唬核鸾欢τ眯校嗉弥屑创嬗邢嗪χㄋ疀Q則火灭，火炎则水涸）故宜防患。此处意为：清炎炽之火热，杜带下之湿，健脾以生精，水火无亢，是为既济。 参考文献 [1] 清，傅山撰.欧阳兵整理.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006：3-5. [2] 程宝书，张艳秋.傅青主女科歌括[M].北京：中国医药科技出版社，2013：7. [3] 任光荣.《傅青主女科》带下五方的学习应用体会[J].甘肃中医，2008，21（11）:3. [4] 薛璞，薛锦宏.利火汤治黑带验案1则[J].山西中医，1997（1）:46. [5] 赵柏良.利火汤治疗黑带验素二则[J].中医文献杂志，2004（02）：5. [6] 窦丹波，傅慧婷.加味傅青主利火汤治疗前列腺炎合并睾丸炎验案1则[J].上海中医药 [7]王道庆，王明亮.利火汤临床新用[J].浙江中医杂志，1997,（6）：272. [8]蔡柳洲.妇科医话三则[J].浙江中医杂志，1997,（1）：13. 本文摘自（中国中医药现代远程教育 北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心 刘春生） |
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