《傅青主女科》医方集解（八）

血崩

血崩昏暗（六）

【原文】[1]

妇人有一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事者，人莫不谓火盛动血也。然此火非实火，乃虚火耳。世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月不能全愈者有之。是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。方用固本止崩汤。

大熟地（一两，九蒸）　　白术（一两，土炒焦）

黄耆（三钱，生用）　　　当归（五钱，酒洗）

黑姜（二钱）　　　　　　人参（三钱）

水煎服。一剂崩止，十剂不再发。倘畏药味之重而减半，则力薄而不能止。方妙在全不去止血而惟补血，又不止补血而更补气，非惟补气而更补火。盖血崩而至於黑暗昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持。若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽①生，而无形之气必且至尽散，此所以不先补血而先补气也。然单补气则血又不易生，单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生。况黑姜引血归经，是补中又有收敛之妙，所以同补气补血之药并用之耳。

【眉批】若血崩数日，血下数斗，六脉俱无，鼻中微微有息，不可遽①服此方，恐气将脱不能受峻补也。有力者用辽人参（去芦）三钱煎成，冲贯众炭末一钱服之，待气息微旺，然后服此方，仍加贯众炭末一钱，无不见效；无力者用无灰黄酒冲贯众炭末三钱服之，待其气接神清始可服此方。人参以党参代之，临服亦加贯众炭末一钱冲入。

【方歌1】

固本止崩六味殊，血崩昏晕急煎服，归芪人参黑姜炭，更有一两熟地术。

【方歌2】

固本止崩熟地黄，白术参芪当黑姜，血崩昏晕是的候，气血双补急救方。

【功效】补气养血、固本止崩

【主治】妇人突然经血大下，量多不止，甚至昏厥在地，人事不知；或经血久下，或多或少，伴有面色苍白，四肢厥冷，气息微微，舌淡白，脉微弱，病情危急。

【方解】《济阴纲目》中有：“血犹水也，气尤堤也，堤坚则水不横决，气固则血不妄行。”阴阳互根互生，不补其气,无以摄血,不补其血,无以化气,故应益气摄血,以固冲任,令其气充血摄,脏腑安和,则崩漏止。方中重用熟地配当归滋阴养血，重用土炒白术合参、芪益气固经摄血，补气健脾以生血；黑姜温中止血，引血归经，补火收敛；当归养血活血，当归伍黄芪为当归补血汤，益气生血；诸药合用,补气健脾，养血止血，使脾气健旺，冲任得养,经血自调。在临床中，根据病情随症加补肾、止血、补气、补血之药物，更有助于益气摄血、固本止崩之功效。

    “固本止崩汤中，黄芪伍当归，谓之当归补血汤，以黄芪大补脾肺之气；当归益血和营，以使阳生阴长，是益气摄血、益气养血的代表方。熟地黄伍人参，谓之两仪膏，张景岳云: ‘人之所以有生者，气于血耳’。气主阳而动，血主阴而静，补气以人参为主，补血以熟地黄为主，而人参、熟地黄则气血之必不可无。故凡主精之阳气虚者，非人参不可；诸精之阴血者，非熟地黄不可。[2]”

关于白术，中医认为健脾益气摄血，而黄氏认为“原书方中白术一味用至30g，临床应用本方治疗时，白术当重用，于此处治疗崩漏止血效果尤佳，实乃多年临床经验之谈。 罗璐等研究表明无排卵型‘功血’子宫内膜上皮 VEGF（血管内皮生长因子） 的减少进一步导致内膜微血管形成减少和结构不良，临床表现为子宫不规则出血。使不良增生的子宫内膜逆转，就能达到止血、调经、减少月经量的目的。这样的不良增生似死肌，而白术气味甘温，除补气健脾外，在《神农本草经》中提及白术有疗死肌的功效，白术提取物--白术内酯Ⅰ具有抗炎、抗肿瘤、促凋亡等作用，能诱导分泌 IL-6、VEGF、Survivin。 故而笔者认为白术疗死肌的功效，正是在于白术中此成分减少了 DUB（功能失调性子宫出血）患者子宫内膜微血管和不良结构的形成，“祛死肌生新肉”，促进了其子宫内膜的修复，使得不良增生的子宫内膜发生逆转，达到良好的止血复旧的目的。[3]”

关于当归的应用，有人因其性温活血而主张不用。笔者认为，若有瘀象者、偏寒者可以应用；若急性出血、量大、无瘀、偏热者不用。

 关于贯众炭，何氏指出：“眉批上说明可用贯众炭。对于止崩确实有效。查贯众《本经》有‘主腹中邪热气、诸毒、杀三虫。’为苦寒药,故所治出血症,以属热者为宜,有较强收缩子宫的作用,为女科止血常用。但有一种绵马贯众有毒,用之不当会出现呕恶、腹泻、便血,用量过大亦可出现中枢神经系统功能障碍。我治崩带用甘平之蒲黄炭,或陈棕炭,较少用贯众炭。[4]”

    【按语】1.此方证为出血过多的崩中漏下，可以表现为现代医学的“功血”“失血性休克”或“贫血”。病情危急，崩下宜塞流，脱者宜固脱，独参、参附救之，且须结合现代医学共同为之。2.结合现代检查，明确出血原因，排除妊娠出血、肿瘤等。3.固本止崩汤主治以辨证属于气血亏虚为要点。方以补益气血为主，止血塞流显不足，临证可斟酌配伍固涩止血之药。如：地榆炭、棕榈炭、阿胶、煅乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎、茜草等等。

【验案】

案1 功能失调性子宫出血

谭某，女，39岁，住址：长沙市左家塘。 初诊：2015 年 5 月 18 日。 

主诉：反复阴道不规则流血10 余年，加重 1 月。 曾于各大医院就诊，遍访群医乏效，曾诊断为DUB（功能失调性子宫出血），输液服药无算，药石无灵，仍反复旬月来出血不止，体亏乏力，难以自已，故前来就诊。现病史：患者于10余年前生产后，护理不当，致产后阴道下血不止，10余年间，月经周期紊乱，三不五时便下血不止，淋漓不净，持续十余日方暂缓，每次月经量多，颜色淡红，质稀无血块，持续不断，兼有气短乏力，面色?白，食欲尚可，大小便正常，舌淡，脉弱。西医诊断：DUB。中医诊断：崩漏。辨证为：气不摄血，气血两亏，冲任不固。 治拟补气摄血，固冲止崩。处以固本止崩汤加减：

西洋参15 g，黄芪30 g，熟地黄30 g，白芍10 g，白术10 g，山药15 g，升麻3 g，仙鹤草10 g，酸枣仁15 g，五味子5 g，姜炭10 g，甘草3 g；7 剂，每天 1 剂，以水浸泡 30 min 后煎煮 2次，兑和，分 2 次服。

2015 年 6 月 8 日复诊。患者诉服上药后 ，诸症皆明显好转，下血已止，持续时间恢复正常，月经量可，唯语多则感气息不足，稍感乏力，余无不适，舌淡苔薄白，脉弱。上方已效，调整善后，仍固本止崩汤加减，药用：当归10 g，白芍10 g，熟地黄30 g，川芎5 g，白术15 g，山药15 g，黄芪15 g，茯苓10 g，香附10 g，西洋参10 g，姜炭10 g，甘草3 g；7 剂继服，随访至今未见复发。[3]

案2 月经先期量多

夏某某,43岁.电厂话务员。

患者6年前出现月经提前10余天来潮,甚则每月2次。色淡红,量多,夹块,经行7-8天干净。本次月经提前12天来潮,量多,已10天未净。伴头晕乏力,纳差,二便调。体查:面色少华,舌淡红,苔薄白,脉细滑。证属脾不统血。治以健脾益气,养血止血。处方:西洋参10g黄芪15g白术10g黑姜5g熟地炭30g阿胶珠30g当归5g川芎3g白芍10g甘草3g，4剂而血止。后仍以健脾益气,养血调经治疗。第2次月经5月8日来潮,量中等,色红,经行4天干净。随访2个月,月经正常[5]。

案3  更年期崩漏

高x,51岁。初诊1994年7月29日,不规则阴道流血3年余,月经周期紊乱,经期延长达10-60天,经量时多时少,淋漓不尽。曾用过安宫黄体酮、乙雌酚、丙睾及诊刮止血,屡治未见好转,末次月经7月27日,经量多,血色鲜红,头晕眼花,少腹隐痛,住本院中医科诊治,认为是血瘀胞宫,给予四物汤加红花、茜草、丹皮、丹参。服后血流如崩,几呈休克状态,立即转妇产科病房治疗,首先给予输血、补液、止血、抗休克治疗,病情有所缓解,但出血仍不止。笔者当时诊视,见其面色?白,四肢不温,舌质淡苔薄白,脉沉缓无力；予以必要的检查,排除器质性疾病可能,诊断为“功血”。证属脾肾亏虚,封藏不固,阳气虚脱,拟用固本止崩汤加减:生熟地各30g,小红参(另炖)6g,黄芪20g,焦白术10g,蒲黄炒阿胶珠15g,荆芥炭10g,龟版胶10g,鹿角胶10g,炒三仙各10g,服二剂。二诊(8月1日):崩冲之状已见净止,以补肾健脾养血善后:生熟地各30g,党参15g,黄芪15g,焦白术10g,上肉桂3g,焦内金10g,焦麦芽10g,当归6g,服五剂。服药后症状明显改善,住院半月出院,后期随访经期、经量均正常至绝经[6]。

案4血崩危症。

患者某，女，40岁，湖南常德人。

此案系熊老20世纪60年代在农村行医时诊治的患者。当时农村地区还未开展计划生育，患者已生育3个子女，怀第4胎时自行采用农村土办法（中草药）堕胎，胎下后大出血。接诊时患者已大出血1天，其床上床下都是血。患者处于昏睡状态，四肢厥冷，大汗淋漓，少气乏力，声低气短，舌淡，苔白，脉细，已经是休克状态了。当时山区离医院很远，无法送医，而且乡医院也还未开展清宫术。病情危重紧急，急予大剂固本止崩汤。处方：高丽参15g，黄芪30g，炒白术15g，当归10g，熟地黄15g，干姜炭10g。嘱1日2剂，频频饮服。很快患者血止，后经调理逐渐康复，起死回生[7]。

案5 胎漏

张某某,女，24岁,已婚,幼师。住院号43196。

患者因停经41天,阴道间断性流血14天,于1986年7月11日入院。末次月经5月31日。6月21日起阴道流血,量不多,色淡红,伴腰腹痛,纳差,乏力,二便调。经市某医院用中药治疗无效,而来我院就诊。查尿妊免试验示阳性。门诊以先兆流产、难免流产收住院治疗。入院体查：精神欠佳。苔薄白,脉细滑。经带胎产史：21岁结婚,孕3自流2,本次为第3胎。证属气血虚弱而致胎失所养,治宜益气养血,固肾安胎,佐以止血。处方：党参15g白术12g黄芪12g熟地炭20g黑姜3g白芍10g阿胶珠20g川断15g菟丝子(布包)12g甘草3g,4剂尽而血止,腰腹胀痛亦减轻,继之去黑姜再进4剂后病情基本稳定。然后继以补气养血固肾安胎治疗118天,出院时胎动正常,妊娠6月余,宫底平脐,胎心音正常,随访顺产一女婴。

胎漏是指妊娠期出现的腰酸腹痛,伴少量阴道流血,或小腹坠胀的病证。多因孕妇平素体虚,脾肾不足,气血亏虚所致的冲任气血不调,胎元不固。历代医家都提出了各种治法。如明《医学正传》本《脉经》逐日养胎法,认为安胎“宜各按月依经,视其气血虚实而调之”。《石室秘录》则主张“急宜峻补气血”。《胎产新法》则主张“三月以前,宜养脾胃。四月以后,宜壮腰肾补气血,佐以清热”。笔者治以补气益血,固肾安胎,佐以止血,每收良效[5]。

案6 习惯性流产

屈某,女,26岁,已婚。1998年5月6日初诊。

患者平素体虚，于1996年、1997年妊娠3个月连续流产两次,曾服西药，注射针液治疗,效果不佳。现妊娠3月，始感腹部不适,阴道少量见红,并有下坠之感,遂来本院就诊。证见：面色无华,精神不佳,头晕心悸,纳食减少,恶心,腰膝酸软,舌质淡、苔薄白,脉沉细无力。RBC 2.89x109/L，Hb10g/L。由于患者平素体虚,则气虚不足以载胎,血虚不足以养胎,肾虚则冲任不固,胎失所系,导致滑胎。当务之急,须防再坠,治宜补脾肾,益气血,固冲任,安胎元。方用固本止崩汤合寿胎丸加减：炙黄芪30g,人参、熟地、姜炭、白术、阿胶(烊化)、菟丝子、白芍、黄芩各10g,川断、桑寄生各15g,砂仁6g。进药3剂后,漏红已止,腹部不适亦减,效不更方,继服两周,胃纳可,精神佳,其它诸证减轻。嘱患者注意卧床休息。于1998年11月足月生产一男婴,母子俱安。[8]

案7 崩漏并发脏躁

患者林某某,18岁,未婚女性,农民。已月经不调2年,过多4月,伴精神失常5天为主诉,于1994年4月10日入院。

初诊病史：患者自月事初潮以来,将近2年月经不调,量多或少或愆期。近4月来行经3次,每期15天左右,血色淡红,量多如注或淋漓不尽。曾在深圳某大医院妇科住院检查,诊断为“功能性子宫出血”。经输液止血,预防感染及激素,如乙底酚、克罗米芬等药物调经治疗,缓慢止血,出院后继续调经应用西药。 5天前又见经至,血来如注引起恐惧,诱发精神异常改变。主要证候：精神忧郁,烦躁不安,时悲时喜,哭笑无常,喜居暗室,不思饮食,夜寐不宁。辰下：经血淋漓不尽,大便虚秘,头昏神疲,面苍颧红懒言语,体倦肢冷喜欠伸,舌淡体胖,苔薄少津,脉象细涩,左脉虚弦。体格检查：体温36.5℃ ,脉搏84次/min,呼吸18次/min,血压12.8 /9.4 kPa。心、肺、肝、脾、肾正常,腹诊未扪及其它包块与压痛。神经系统未发现病理征。理化检查:三大常规化验正常,心电图正常,子宫及附件B超均未发现明显异常。

临床诊断:中医—崩漏、脏躁(气血两虚型)；西医—功能性子宫出血、精神抑郁症。

治则:益气举陷,温脾固冲止崩为急；补血安神,养心柔肝定躁为缓。方宗傅青主固本止崩汤合张仲景甘麦大枣汤加减。

处方:红参(另炖)30g,炙黄芪30g,炒白术15g,怀山药15g,小麦30g,炙甘草10g,绿升麻9g,陈皮6g,炮姜炭15g,蕲艾炭10g,山楂炭15g,酸枣仁10g,五味子10g,杭白芍10g,大红枣5枚,鹿角胶(烊化)10g,东阿胶(烊化)10g。水600 ml煎成200 ml温服,渣再煎服,每日1剂。并安慰患者勿需忧虑,教其亲属加强护理,注意卫生。服完2剂,经血渐止,精神较安定,少发哭笑,知饥欲食,夜能入眠,大便已行。二诊于方中改红参20g,酸枣仁20g,五味子20 g,3剂。三诊于方中去炮姜炭,改红参10g,蕲艾炭6g,鹿角胶、东阿胶各15g,服6剂。饮食调理与心理护理密切配合,终于精神清爽,食欲正常,夜寐安甜而出院。继续每周服药2剂,调理3个月,经期正常。随访4年未复发[9]。

【注释】①遽：音jù，巨。立刻，马上。②遽：急，仓猝之意。 

参考文献

[1]  清，傅山撰.欧阳兵整理.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006：7-8.

[2]  周浩，李爱萍，米娜.中西医结合治疗更年期崩漏临床研究[J].中医学报，2012

,27（8）:1047.

[3]  霍铁文，黄政德.黄政德教授运用固本止崩汤辨治无排卵性功能失调性子宫出血验案[J].湖南中医药大学学报，2015，35（12）:70.

[4]  何任.《傅青主女科》成就说略[J].浙江中医学院学报，2002,26（3）:17.

[5]  晏金娥.固本止崩汤治疗妇科血证[J].湖南中医杂志，1996,12（2）:57-58.

[6] 许良华.加减固本止崩汤治疗功能性子宫出血验案二则[J].中医文献杂志,1996,(3):47.

[7]  刘朝圣，李点，何清湖等.熊继柏教授辨治崩漏经验[J].中华中医药杂志，2015，30（6）:2016.

[8]  郝书成.固本止崩汤妇科临床运用举偶[J].陕西中医，2000,21（12）：569.

[9]  潘用水.崩漏并发脏躁验案1则[J].福建中医药，1999,30（5）:44.

 本文摘自（中国中医药现代远程教育 北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心  刘春生）