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《傅青主女科》医方集解(十二)

血崩

郁结血崩(十)

【原文】[1]

妇人有怀抱①甚郁,口干舌渴,呕吐吞酸,而血下崩者,人皆以火治之,时而效,时而不效,其故何也?是不识为肝气之郁结也。夫肝主藏血,气结而血亦结,何以反至崩漏?盖肝之性急②,气结则其急②更甚,更急则血不能藏,故崩不免也。治法宜以开郁为主,若徒开其郁,而不知平肝,则肝气大开,肝火更炽,而血亦不能止矣。方用平肝开郁止血汤。

白芍(一两,醋炒)   白术(一两,土炒)

当归(一两,酒洗)   丹皮(三钱)   

三七根(三钱,研末)  生地(三钱,酒炒)

甘草(二钱)      黑芥穗(二钱)  

柴胡(一钱)

水煎服。一剂呕吐止,二剂干渴除,四剂血崩愈。方中妙在白芍之平肝,柴胡之开郁,白术利腰脐,则血无积住之虞;荆芥通经络,则血有归还之乐。丹皮又清骨髓之热,生地复清脏腑之炎。当归、三七於补血之中,以行止血之法,自然郁结散而血崩止矣。    

【眉批】此方入贯仲炭三钱更妙。

【方歌1】平肝开郁止血汤,崩漏口渴呕酸浆;术芍归地三七草;牡丹黑荆柴胡良。

【方歌2】平肝开郁止血汤,白术白芍一两当;三钱丹皮三七地,二钱穗草一柴方。

【功效】养血柔肝,疏肝解郁,凉血止血

【主治】血虚肝郁,郁热内迫之崩中漏下证。症见:经血大下或淋漓不尽,经色鲜红或深红,质粘稠有块。或小腹胀痛,月经先后不定;或心烦急躁,胸胁胀满,口干口苦,呕吐,吞酸;或情志郁结,睡眠不实,头晕耳鸣,或尿赤便干。舌红苔少带黄,脉弦细或虚数。


【方解】此方化裁于逍遥散,而其功效更著。方用酒当归、醋炒白芍各一两,养血柔肝,解郁疏肝;炒白术一两,健脾摄血,又有防肝病伤脾之意;丹皮、生地凉血活血,平肝之郁热;三七根为止血之圣药,以三七根止血;黑荆芥理气止血,引血归经;柴胡一钱顺肝气,又解当归、芍、地之壅滞。全方养血柔肝以治虚郁之本;凉血止血以治下血之标,标本兼顾,气血同调,药量轻重悬殊,错落有致,虽脱胎于逍遥散,然其平肝解郁止血之功彰显矣。一般当归改用黑当归、三七末另吞,并需配合心理疏导,疗效明显。


“肝属木脏,性刚而急,主藏血而司疏泄,喜条达而恶抑郁。若情志抑郁,最易伤肝。肝郁则木不条达,疏泄失常;郁久则易化火,火气上炎,则津液伤而口干舌渴;木横侮土,则胃失和降而呕吐吞酸;气结则肝急益甚,血失所藏而妄行为崩。张洁古云:‘……肝为血府,伤则不藏血,而为崩中漏下。’病既由肝郁火逆引起,法应平肝开郁。肝舒则火自平,郁解则木自达,木达火平,血自归经而得藏矣。若单从火治,是舍本逐末,故其“时而效,时而不效”也。方用平肝开胡止血汤,标本同治,用药周全,面面俱到,实属对证之法。其方解自注颇详,毋庸重赘。所谓“白术利腰脐,则血无积住之虞”一语,其说有本。南北朝?陶弘景《名医别录》论白术云:‘利腰脐间血……’明?李士材《本草图解》论白术亦云:‘《别录》以为利腰脐间血者,因脾胃统摄一身之血,而腰脐乃其分野,藉其养正之力,而瘀血不敢稽留矣。’由此可见,白术一味,乃对症之妙用。方从加味逍遥散化裁而来,其增损变化,左右逢源,颇能开人思路,实堪效法,学者宜细究之。[2]


“用于肝郁化火,迫血妄行之崩漏,患者除表现抑郁寡欢、胸胁苦满、脘胀吞酸、乳房作胀等一派肝郁不舒的症状而外,郁热的表现也很明显,如口苦咽干、口渴思饮、烦躁易怒、头晕目眩、大便燥结、舌红苔黄等,往往月经数十天甚则数月不至,一旦行经,则量多而不易止,经停愈久,经血愈多。此种崩漏以中年以上的妇女,尤其是在绝经之前较为常见。遇此症可行开郁通经之法,用本方去三七、芥穗,加丹参、泽兰、川牛膝,使经血一泄,则郁热自除;若在经血不止之时,可用开郁止血之法,即用本方,血多者去当归,加藕节炭、茜草、侧柏叶,以当归辛散滑润易于动血之故也。此类月经病若能掌握其行经规律,重视前一阶段的治疗,勿使月经周期拖延过长,则不会造成月经量多,或行而不止的现象。三七根若碾为细末,以汤冲服,较入煎止血效果为佳。[3]


【按语】1、方中归、芍、术用至一两,可知养血柔肝,养阴益气为主要作用,柴、芍、草共用疏肝,而以芍为主,可知其疏肝作用是通过养阴柔肝达到的,柴胡一钱开郁,又可解芍药阴柔之凝滞,三七三钱活血止血不可谓少,至于丹皮、生地之清热凉血平肝,黑荆芥穗之引血归经,皆有辅佐之功,故本方养血平肝为首务,而以开郁止血为辅,且以养血柔肝来达到开郁之功。2、应用本方以阴虚气郁、瘀热内迫为病机,以舌红苔少,脉弦细或虚数为辨证要点。


【验案】

案1  郁结崩漏

张姓妇,漏血半年,淋漓不断,时好时发,医投以凉血止血之品,罔效,改用补气收涩之剂,虽暂塞其流,但不过旬日,略有心情不舒,或偶生小气即又下血,伴有两胁胀满,余据此断为郁结崩漏,投以平肝开郁止血汤,药缺三七根,易以茜草、乌贼骨,五剂血止,再服三剂巩固,后以逍遥丸善后,竞收全功,未见复发。此类病例,临床屡见不鲜,然必须明辨气郁之因也。但其辨证,不能依下血,口渴,舌干,呕吐,吞酸,而辨为郁结血崩。余临证观察,郁结血崩患者,每遇抑郁气恼之事,即见下血,淋漓不断,时好时发,或伴胁痛,胸闷,腹胀等症。[4] 


案2  郁结崩漏

患者,女,32岁,已婚,2003年11月21日就诊。主诉:阴道不规则出血3月余。患者以往月经规则,近3月来,因家事烦恼,下岗在家而落落寡欢,时欲哭,善太息,时胸胁隐痛,经期前后不定,经血非时而下,量时多时少,偶有血块,色红,质稠。现症:仍有少量阴道出血,色红,有小血块,面色萎黄,夜寐不安,纳差,口干欲饮,大小便尚可,舌尖红、少苔,脉弦细数。已经B超排除宫腔内器质性病变。诊断:肝郁血热型崩漏。治以平肝解郁,凉血止血。平肝开郁止血汤加减:白芍30 g,柴胡9 g,三七粉3 g(冲),当归6 g,白术12 g,黑芥穗5 g,丹皮10 g,生地15 g,贯众炭15 g,郁金12 g,旱莲草30 g,地榆炭9 g。连服7剂后血止,继以育阴解郁为主法,在原方基础上去止血药,加川楝、合欢皮、麦冬、玄参、香附巩固疗效,未再复发。[5]


案3  血崩治验

吴x,女,37岁。1989年3月9日诊。患者平素性情优郁,经期紊乱。近半月来漏下淋漓,

两天前又与家人生气,至次日突然大量出血,挟有瘀块,小腹疼痛,拒按,痛连胁肋,口干渴,呕吐吞酸,纳呆,舌边有瘀点,质淡紫,脉沉涩。症属肝郁血崩。治宜平肝止血,活血化瘀。方用平肝开郁止血汤加味。白芍40克,当归30克,白术20克,丹皮、生地、贯仲炭各12克,黑芥穗、甘草各6克,失笑散、三七根、柴胡各9克。服药2剂后,呕止渴除,再进3剂而愈。[6] 


案4 郁结漏证

潘某某,48岁,已婚。阴道出血淋漓不断3个月,血色暗红,并伴有嗳腐吞酸,呕吐,口干且渴,脉沉迟弦。诊为郁结漏证。治当平肝解郁。用《傅青主女科》平肝开郁止血汤加味:炒白术、白芍、生地、三七参、贯仲炭各10g,当归、丹皮、柴胡、甘草各6g,荆芥穗炭9g。每日1剂,水煎2次,早晚分服。服6剂血止。[7]


案5  郁结血崩

彭某某,28岁,已婚,1989年11月3日初诊。因夫妻不和,近半年来月经周期紊乱,或提前半月余,或推后半月余,量时多时少,经西医治疗无明显效果。本次月经提前12天而来,开始6天量尚少,昨起量多如注,色鲜红,质稠,挟少量血块,伴心烦急躁易怒,小腹胀痛。舌质红、苔薄白,脉弦数。拟傅氏平肝开郁止血汤加减:柴胡6克,白芍30克,当归15克,生地20克,丹皮10克,旱莲草10克,煅牡蛎15克,黑芥穗6克,何首乌15克。服药3剂,出血渐减。续服2剂,血止,诸症除。继用六味地黄汤合逍遥散加味调理2个月,月经正常,追访至今未复发。[8]


【注释】①怀抱:胸中充满。②前一“急”:从肝的生理特性来看,肝属木,木之性以枝条展放为要务,其自然伸展、不可压抑,所以“肝之性急”;后一个“急”:如果情志郁结,破坏了肝气的疏泄功能,使肝脏失去了冲和条达之性,肝气拘急不得舒展,即“肝苦急”,就会出现一系列病理变化。


参考文献

[1]  清,傅山撰.欧阳兵整理.傅青主女科[M].北京:人民卫生出版社,2006:11-12.

[2]黄绳武.黄绳武妇科经验集?傅青主女科评注[M].北京:人民卫生出版社,2015,279-280.

[3]钱伯煊.女科方萃[M].北京:人民卫生出版社,2012:39.

[4] 赵戬谷.傅山治崩探析[J].山西中医,1986,2,(2):9.

[5]储继军,陈红霞等.周士源治疗崩漏经验拾隅[J].江西中医药,2005,36(3):7.

[6] 张红玉.血崩治验[J].四川中医1990,21(5):35.

[7]  蒋天佑.王本立老中医治疗月经病的经验[J].山西中医,2000,13(6):8.

[8]  曾祥云.《傅青主女科》治崩方应用体会[J].山西中医,1993,9(6):25.


本文摘自(中国中医药现代远程教育   刘春生 北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心,北京 102405)

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