《傅青主女科》医方集解（十二）

血崩

郁结血崩（十）

【原文】[1]

妇人有怀抱①甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸，而血下崩者，人皆以火治之，时而效，时而不效，其故何也？是不识为肝气之郁结也。夫肝主藏血，气结而血亦结，何以反至崩漏？盖肝之性急②，气结则其急②更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。治法宜以开郁为主，若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣。方用平肝开郁止血汤。

白芍（一两，醋炒）　　　白术（一两，土炒）

当归（一两，酒洗）　　　丹皮（三钱）　　　

三七根（三钱，研末）　　生地（三钱，酒炒）

甘草（二钱）　　　　　　黑芥穗（二钱）　　

柴胡（一钱）

水煎服。一剂呕吐止，二剂干渴除，四剂血崩愈。方中妙在白芍之平肝，柴胡之开郁，白术利腰脐，则血无积住之虞；荆芥通经络，则血有归还之乐。丹皮又清骨髓之热，生地复清脏腑之炎。当归、三七於补血之中，以行止血之法，自然郁结散而血崩止矣。　　　　

【眉批】此方入贯仲炭三钱更妙。

【方歌1】平肝开郁止血汤，崩漏口渴呕酸浆；术芍归地三七草；牡丹黑荆柴胡良。

【方歌2】平肝开郁止血汤，白术白芍一两当；三钱丹皮三七地，二钱穗草一柴方。

【功效】养血柔肝，疏肝解郁，凉血止血

【主治】血虚肝郁，郁热内迫之崩中漏下证。症见：经血大下或淋漓不尽，经色鲜红或深红，质粘稠有块。或小腹胀痛，月经先后不定；或心烦急躁，胸胁胀满，口干口苦，呕吐，吞酸；或情志郁结，睡眠不实，头晕耳鸣，或尿赤便干。舌红苔少带黄，脉弦细或虚数。

【方解】此方化裁于逍遥散，而其功效更著。方用酒当归、醋炒白芍各一两，养血柔肝，解郁疏肝；炒白术一两，健脾摄血，又有防肝病伤脾之意；丹皮、生地凉血活血，平肝之郁热；三七根为止血之圣药，以三七根止血；黑荆芥理气止血，引血归经；柴胡一钱顺肝气，又解当归、芍、地之壅滞。全方养血柔肝以治虚郁之本；凉血止血以治下血之标，标本兼顾，气血同调，药量轻重悬殊，错落有致，虽脱胎于逍遥散，然其平肝解郁止血之功彰显矣。一般当归改用黑当归、三七末另吞，并需配合心理疏导，疗效明显。

“肝属木脏，性刚而急，主藏血而司疏泄，喜条达而恶抑郁。若情志抑郁，最易伤肝。肝郁则木不条达，疏泄失常；郁久则易化火，火气上炎，则津液伤而口干舌渴；木横侮土，则胃失和降而呕吐吞酸；气结则肝急益甚，血失所藏而妄行为崩。张洁古云：‘……肝为血府，伤则不藏血，而为崩中漏下。’病既由肝郁火逆引起，法应平肝开郁。肝舒则火自平，郁解则木自达，木达火平，血自归经而得藏矣。若单从火治，是舍本逐末，故其“时而效，时而不效”也。方用平肝开胡止血汤，标本同治，用药周全，面面俱到，实属对证之法。其方解自注颇详，毋庸重赘。所谓“白术利腰脐，则血无积住之虞”一语，其说有本。南北朝?陶弘景《名医别录》论白术云：‘利腰脐间血……’明?李士材《本草图解》论白术亦云：‘《别录》以为利腰脐间血者，因脾胃统摄一身之血，而腰脐乃其分野，藉其养正之力，而瘀血不敢稽留矣。’由此可见，白术一味，乃对症之妙用。方从加味逍遥散化裁而来，其增损变化，左右逢源，颇能开人思路，实堪效法，学者宜细究之。[2]

“用于肝郁化火，迫血妄行之崩漏，患者除表现抑郁寡欢、胸胁苦满、脘胀吞酸、乳房作胀等一派肝郁不舒的症状而外，郁热的表现也很明显，如口苦咽干、口渴思饮、烦躁易怒、头晕目眩、大便燥结、舌红苔黄等，往往月经数十天甚则数月不至，一旦行经，则量多而不易止，经停愈久，经血愈多。此种崩漏以中年以上的妇女，尤其是在绝经之前较为常见。遇此症可行开郁通经之法，用本方去三七、芥穗，加丹参、泽兰、川牛膝，使经血一泄，则郁热自除；若在经血不止之时，可用开郁止血之法，即用本方，血多者去当归，加藕节炭、茜草、侧柏叶，以当归辛散滑润易于动血之故也。此类月经病若能掌握其行经规律，重视前一阶段的治疗，勿使月经周期拖延过长，则不会造成月经量多，或行而不止的现象。三七根若碾为细末，以汤冲服，较入煎止血效果为佳。[3]

【按语】1、方中归、芍、术用至一两，可知养血柔肝，养阴益气为主要作用，柴、芍、草共用疏肝，而以芍为主，可知其疏肝作用是通过养阴柔肝达到的，柴胡一钱开郁，又可解芍药阴柔之凝滞，三七三钱活血止血不可谓少，至于丹皮、生地之清热凉血平肝，黑荆芥穗之引血归经，皆有辅佐之功，故本方养血平肝为首务，而以开郁止血为辅，且以养血柔肝来达到开郁之功。2、应用本方以阴虚气郁、瘀热内迫为病机，以舌红苔少，脉弦细或虚数为辨证要点。

【验案】

案1  郁结崩漏

张姓妇,漏血半年,淋漓不断,时好时发,医投以凉血止血之品,罔效,改用补气收涩之剂,虽暂塞其流,但不过旬日,略有心情不舒,或偶生小气即又下血,伴有两胁胀满,余据此断为郁结崩漏,投以平肝开郁止血汤,药缺三七根,易以茜草、乌贼骨,五剂血止,再服三剂巩固,后以逍遥丸善后,竞收全功,未见复发。此类病例,临床屡见不鲜,然必须明辨气郁之因也。但其辨证,不能依下血,口渴,舌干,呕吐,吞酸,而辨为郁结血崩。余临证观察,郁结血崩患者,每遇抑郁气恼之事,即见下血,淋漓不断,时好时发,或伴胁痛,胸闷,腹胀等症。[4] 

案2  郁结崩漏

患者,女,32岁,已婚,2003年11月21日就诊。主诉:阴道不规则出血3月余。患者以往月经规则,近3月来,因家事烦恼,下岗在家而落落寡欢,时欲哭,善太息,时胸胁隐痛,经期前后不定,经血非时而下,量时多时少,偶有血块,色红,质稠。现症：仍有少量阴道出血,色红,有小血块,面色萎黄,夜寐不安,纳差,口干欲饮,大小便尚可,舌尖红、少苔,脉弦细数。已经B超排除宫腔内器质性病变。诊断：肝郁血热型崩漏。治以平肝解郁,凉血止血。平肝开郁止血汤加减：白芍30 g,柴胡9 g,三七粉3 g(冲),当归6 g,白术12 g,黑芥穗5 g,丹皮10 g,生地15 g,贯众炭15 g,郁金12 g,旱莲草30 g,地榆炭9 g。连服7剂后血止,继以育阴解郁为主法,在原方基础上去止血药,加川楝、合欢皮、麦冬、玄参、香附巩固疗效,未再复发。[5]

案3  血崩治验

吴x,女,37岁。1989年3月9日诊。患者平素性情优郁,经期紊乱。近半月来漏下淋漓,

两天前又与家人生气,至次日突然大量出血,挟有瘀块,小腹疼痛,拒按,痛连胁肋,口干渴,呕吐吞酸,纳呆,舌边有瘀点,质淡紫,脉沉涩。症属肝郁血崩。治宜平肝止血,活血化瘀。方用平肝开郁止血汤加味。白芍40克,当归30克,白术20克,丹皮、生地、贯仲炭各12克,黑芥穗、甘草各6克,失笑散、三七根、柴胡各9克。服药2剂后,呕止渴除,再进3剂而愈。[6] 

案4 郁结漏证

潘某某,48岁,已婚。阴道出血淋漓不断3个月,血色暗红,并伴有嗳腐吞酸,呕吐,口干且渴,脉沉迟弦。诊为郁结漏证。治当平肝解郁。用《傅青主女科》平肝开郁止血汤加味:炒白术、白芍、生地、三七参、贯仲炭各10g,当归、丹皮、柴胡、甘草各6g,荆芥穗炭9g。每日1剂,水煎2次,早晚分服。服6剂血止。[7]

案5  郁结血崩

彭某某,28岁,已婚,1989年11月3日初诊。因夫妻不和,近半年来月经周期紊乱,或提前半月余,或推后半月余,量时多时少,经西医治疗无明显效果。本次月经提前12天而来,开始6天量尚少,昨起量多如注,色鲜红,质稠,挟少量血块,伴心烦急躁易怒,小腹胀痛。舌质红、苔薄白,脉弦数。拟傅氏平肝开郁止血汤加减：柴胡6克,白芍30克,当归15克,生地20克,丹皮10克,旱莲草10克,煅牡蛎15克,黑芥穗6克,何首乌15克。服药3剂,出血渐减。续服2剂,血止,诸症除。继用六味地黄汤合逍遥散加味调理2个月,月经正常,追访至今未复发。[8]

【注释】①怀抱：胸中充满。②前一“急”：从肝的生理特性来看，肝属木，木之性以枝条展放为要务，其自然伸展、不可压抑，所以“肝之性急”；后一个“急”：如果情志郁结，破坏了肝气的疏泄功能，使肝脏失去了冲和条达之性，肝气拘急不得舒展，即“肝苦急”，就会出现一系列病理变化。

参考文献

[1]  清，傅山撰.欧阳兵整理.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006：11-12.

[2]黄绳武.黄绳武妇科经验集?傅青主女科评注[M].北京:人民卫生出版社,2015,279-280.

[3]钱伯煊.女科方萃[M].北京：人民卫生出版社，2012：39.

[4] 赵戬谷.傅山治崩探析[J].山西中医，1986,2，（2）:9.

[5]储继军，陈红霞等.周士源治疗崩漏经验拾隅[J].江西中医药，2005，36（3）：7.

[6] 张红玉.血崩治验[J].四川中医1990，21（5）:35.

[7]  蒋天佑.王本立老中医治疗月经病的经验[J].山西中医，2000,13（6）:8.

[8]  曾祥云.《傅青主女科》治崩方应用体会[J].山西中医，1993,9（6）:25.

本文摘自（中国中医药现代远程教育   刘春生 北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京 102405）