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《傅青主女科》医方集解(十三)

闪跌血崩(十一)

【原文】[1]

妇人有升高坠落,或闪挫受伤,以致恶血下流,有如血崩之状者,若以崩治,非徒无益而又害之也。盖此症之状,必手按之而疼痛,久之则面色痿黄,形容枯搞,乃是瘀血作祟,并非血崩可比。倘不知解瘀而用补涩,则瘀血内攻,疼无止时,反致新血不得生,旧血无由化,死不能悟,岂不可伤哉!治法须行血以去瘀,活血以止疼,则血自止而愈矣。方用逐瘀止血汤。

生地(一两,酒炒)   大黄(三钱)   

赤芍(三钱)      丹皮(一钱)   

当归尾(五钱)     枳壳(五钱,炒)

龟板(三钱,醋炙)   桃仁(十粒,泡炒,研)

水煎服。一剂疼轻,二剂疼止,三剂血亦全止,不必再服矣。此方之妙,妙於活血之中,佐以下滞之品,故逐瘀如扫,而止血如神。或疑跌闪升坠,是由外而伤内,虽不比内伤之重,而既已血崩,则内之所伤,亦不为轻,何以只治其瘀而不顾气也?殊不知跌闪升坠,非由内伤以及外伤者可比。盖本实不拨,去其标病可耳,故曰急则治其标。

【眉批】凡跌打损伤致唾血、呕血皆宜如此治法。若血聚胃中,宜加川厚朴一钱半,姜汁炒。

【方歌】逐瘀止血酒地黄,川军桃赤壳丹当;本实标瘀通因用,龟板止血顾阴伤。

【功效】化瘀止血。

【主治】瘀血所致经血淋漓不断或骤然暴下,色紫黑有血块,少腹疼痛拒按,块下痛减。亦可症见肌肤甲错、心烦胸闷、口干欲漱水等。舌质偏红有瘀紫斑,脉沉涩或弦紧。

【方解】血瘀阻滞胞宫脉络,气机不利,瘀阻伤络,络伤血溢,瘀滞不去新血不得归经,故淋漓不断。瘀久失血,阴血不足,阴虚生热。方中酒地黄养阴补血行血,龟板滋阴潜降止血,丹皮凉血活血,三药滋阴养血、凉血止血;当归、赤芍、桃仁、丹皮活血化瘀,合大黄推陈致新,逐瘀如扫;“气为血之帅、气行血亦行”,枳壳行气,加于活血药中,可助行血,加于滋阴药中,可防滋腻碍气,枳壳合大黄助行气化滞;大黄、枳壳均有通泄逐瘀的作用,原为通泄阳明胃腑、排出糟粕,此则用来通泄胞宫,排除血瘀。且“不通则痛,通则不痛”,本方活血逐瘀,因而有本方止痛如神之说。全方滋阴养血,涤荡瘀血,瘀去则血止痛愈。

纵观全方,融四物汤、桃核承气汤、大补阴丸、大承气汤于其中,傅氏虽云“盖本实不拨,去其标病可耳,故曰急则治其标。”但方中酒地黄、龟板的应用,可窥得其滋阴养血、固本护正的心意,活血逐瘀而不忘顾正。

其中龟板,除养阴潜降外,亦有止血之功,前人有述。朱震亨:"补阴,主阴血不足,去瘀血,止血痢,续筋骨,治劳倦,四肢无力。"《医林篆要》:"治骨蒸劳热,吐血,衄血,肠风痔血,阴虚血热之症。"《千金方》:“治崩中漏下,赤白不止。”

【按语】逐瘀止血汤,通过逐瘀而达止血的目的,是“通因通用”之法。日本学者汤本求真在《皇汉医学》中说:“瘀即污秽之谓,血是血液。则所谓瘀血者,即污秽之血液,而非正常之血液也。以现代的新说解释之,所谓瘀血者,既变化而非生理之血液,则不惟已失去血液之作用,反为有害人体之毒物。既为毒物,即须排除体外,虽片刻亦不能容留之。”

临证运用于瘀血所致病症:1.血瘀性崩漏、月经过多、经期延长等。2、胎盘、胎膜残留。3、妇人不慎跌仆闪坠,外伤引起内伤,见阴道出血,夹有瘀块,小腹疼痛明显者。

治疗过程中应注意以下几点: ①出血量多如注时,宜综合措施止血,中西医结合抢救。②祛瘀应中病即止,始终顾护正气。③防治结合,慎用收涩之品,以防瘀滞。④注意调护。如调畅情志、避免过度紧张;避免过度劳累,合理饮食,忌寒凉生冷或辛辣刺激食品;讲究卫生,以免感受外邪。⑤若虚中兼瘀,可加人参、阿胶等顾正,活血逐瘀药,随证增减。⑥如能在方中加入五灵脂、蒲黄,或乳香、没药,则止痛止血之功尤为明显。气虚、血热无瘀者出血忌用。

【医论】黄绳武:女人升高坠落,属跌仆损伤。阴道恶血下流状如血崩,显然为外伤及内,生殖器官受损使然。所谓“恶血”,必然是血色暗红而有块,“手按而痛”,乃拒按之象,亦即血瘀之征。所云:“久则面色痿黄,形容枯槁”,是言跌伤时间较长,出血亦长时未止而血瘀于内。据此推测,内器有所损伤无疑。不然何致长时流血难止。从“拒按”而观,一则为有瘀血,一则可能器官损伤,甚至伤久发生感染而成慢性炎症,抑或早期妊娠,因跌仆导致不全流产,亦难排除。且长时出血,尚未致危亡者,可能损伤不甚严重,亦未伤及要害。当时限于条件,权凭感观识别,今日如遇此症,须应结合体检,明确诊断,再予对症处理,始较妥当。

逐瘀止血汤意在行血去瘀,活血止痛,并有凉血解毒作用。方从桃红四物合桃核承气汤加减化裁而成,用治外伤及内,自属正法。以生地为主,重用一两酒炒,乃寓止于行,且能清热凉血;归尾、赤芍、桃仁去瘀止痛;丹皮行血泻火;大黄凉血逐瘀;枳壳下气,佐大黄以促其涤荡瘀热之功。其中龟板一味,据元?朱丹溪《本草衍义补遗》云:龟板“……主阴血不足,去瘀血。”明?李士材《本草图解》亦云:“……去瘀血,止新血。”(古人亦有用败龟板下死胎及难产者),则知龟板既可去瘀,又可养阴,有去瘀生新之功。全方组织谨严,佐使有制,虽云“急则治其标”,而又不致伤正,诚属一首良方。愚意若再加三七30g则更妙,问之高明,以为然否?[2]

【验案】

案1  曲姓患者,38岁,因长年与婆母不和致月经紊乱,阴道不规则出血2年余。半月前复因生气而出现阴道出血,量多,伴血块、腹痛拒按,自用止血药无效故来诊。查舌紫黯,有瘀点,脉涩。诊断:崩漏。辨证:气滞血瘀。治则:活血理气、化瘀止血。方药:大黄炭20g,生地黄30g,当归15g,赤芍15g,牡丹皮12g,枳壳12g,龟板30g,桃仁10g,益母草20g,蒲黄炭(包)12g,延胡索10g,三七粉(包)3g。3剂血少,6剂而愈。[3]

案2严某某,36岁,已婚,1987年10月9日初诊。20天前因患“功能性子宫出血”行刮宫术,术后阴道出血淋漓不尽,伴小腹胀痛,按则加剧,经用西药止血、消炎仍淋滴不止,昨夜起暴下如倾,血色紫暗,挟有血块,小腹胀满疼痛,血块下则痛减。察舌尖有瘀点、苔薄白,脉细涩。拟傅氏逐瘀止血汤加味:大黄6克,生地15克,当归12克,赤芍12克,丹皮10克,桃仁10克,枳壳10克,龟版10克,黄芪15克。药进1剂,血量增多,下瘀血数块,腹痛顿减。易方:炒蒲黄10克,炒五灵脂10克,大黄炭6克,益母草15克,三七粉2克,枳壳10克,焦山楂12克,甘草3克。服药2剂,血量大减,无血块,腹痛消失。继用固本止崩汤加味3剂,出血止。后以六味地黄汤合圣愈汤调理善后,服20余剂,月经正常。[4]

案3 王姓妇,患子宫肌瘤(B超检查为7.5x5cm),出血不止,患者畏惧手术,求治中医,因其失血较多,气短面白,先投以补气止血,无效。后据肌瘤即是瘀血,投以傅氏逐瘀止血汤加贯众、陈棕炭,二剂血减,四剂血止。此后月经正常,半年来未见下血,继服妇科化瘤丸(自拟料方),身体康复,没有症状,B超复查肌瘤消失。[5]

案4李某,女,31岁,住院号:9833126,会诊日期:1998年7月7日。患者2月份刮宫后随即放置节育环,即见每月月经来潮2次,淋漓不绝,有时长达10余天,伴少腹疼痛,将环取出后亦如前。服多剂止血中药俱不见效。用西药VitK、安络血等药治疗,虽可取效一时,但停药之后,又复漏下。今次月经来潮已持续10天,仍未干净,腹痛不止而住本院妇科,荐至中医科就诊。时见:经下淋漓,色暗有血块,心烦失眠,口渴,舌暗红,脉弦细涩。证属瘀血阻络,肝肾受损;治当祛瘀宁络,补肾养阴。处方如下:赤芍15g,丹皮10g,当归尾10g,枳壳10g,川楝子10g,生地15g,旱莲草20g,三七6g。用药3剂后血止,心烦减轻,夜可安眠,遗留腰困乏力,以六味地黄汤加延胡索、当归继服12剂。此后月经正常,再次放环后亦无不良反应。诸药合用,使瘀去源澄,胞络安宁,再以六味之剂调补肝肾,以收全功。[6]

参考文献

[1]  清,傅山撰.欧阳兵整理.傅青主女科[M].北京:人民卫生出版社,2006:12-13.

[2]黄绳武.黄绳武妇科经验集?傅青主女科评注[M].北京:人民卫生出版社,2015,280-281.

[3]  马铭霞《傅青主女科》出血证用药小议[J].山东中医杂志,2002,21(9):568.

[4]  曾祥云.《傅青主女科》治崩方应用体会[J].山西中医,1993,9(6):25-26.

[5]赵戬谷.傅山治崩探析[J].山西中医,1986,2,(2):9.

[6]  刘水清.会诊验案4则[J].安徽中医临床杂志,2000,12,(2):117.


本文摘自(中国中医药现代远程教育  刘春生 北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心)


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