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《黄帝内经》重“通”思想探析

东汉张仲景提出“若五脏元真通畅,人即安和”,即以“通”为用的健康观,“通”在中医学中不仅是一种治疗思路和治疗方法,更是历代医家所追求的治疗目标。但在众多对“通”和“通法”进行阐释的文献中,虽然指明该理论源于《黄帝内经》,却并没有对《内经》中“通”的含义及其理论进行具体阐释。


因此本文将从生理、病理、治法等方面系统整理和分析《内经》中重“通”思想,以期阐明张子和《儒门事亲》中为何称“《内经》一书,惟以气血流通为贵”。


1  《内经》重通思想的基础


1.1  “通”字考  《周礼》中有关于“通”字“彼此往来,交换物用”含义的记载,即对早期商业活动的描述。“通”在《说文解字》中解释为“通,达也”,所以其基本含义是能够从某处到某处,两者之间畅通无阻。《故训汇纂》中所载“通”的含义有 102 个,主要可概括为“流畅、通畅”“到达”“相通”“贯通”“沟通”“通晓”“通婚”等含义,其中,“流通、通畅”以及抽象的“沟通”与本文论述的“通”最为贴切。在《内经》中,“通”主要表示营卫气血的“流通”,经脉、脉道、窍道等的“通畅”以及“开通”“交通”“沟通”等含义。


1.2  气化正常是通的前提  气化是指气的运动产生各种变化的过程,在气一元论的指导下,气化被用以解释自然界一切事物的变化。在此基础上,中国古代哲学中产生了“通”的概念,包含气的流通与“通气”(“通气”即两个实体之间物质、能量、信息等方面的相互交换)两方面含义,这个概念最早源自《周易》。《周易》通过阴阳二气的交感变化来解释自然事物的变化,阴阳二气的流通使二者相互联通、交感,进而能够“通气”。例如由《泰》到《否》,就是由“天地交而万物通”的状态到了“否塞不通”也即“穷”的状态,这两卦明确的体现了由天地阴阳之气的交感而产生的“通”的状态是自然界的正常状态。


《素问?四气调神大论》秉承以上观点,并对阴阳二气运动有具体的表述:“阳气者闭塞,地气者冒明,云雾不精,则上应白露不下。交通不表,万物命故不施,不施则名木多死”。人体是自然界气化的一部分,人体的生命活动也都是通过气化活动才完成的。《素问?六微旨大论》指出“气之升降,天地之更用也”、“升降出入,无器不有”,认为气化的形式和机制即升降出入。《素问?刺禁论》更指出人体五脏气机升降出入的规律:“肝生于左,肺藏于右,心布于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”气机的升降出入是《内经》认识人体变化、诊治疾病的关键之一。刘河间《素问玄机原病式》在《内经》理论基础上,更加明确表达了这种重视气机通畅的观点:“人之眼耳鼻舌身意神识,能为用者,皆由升降出入之通利也。有所闭塞,则不能为用也”。


1.3  通道正常是通的依据  古代中医学家在认知生命现象时,运用了大量自然界、社会、哲学中的已知范畴和概念进行隐喻,对中医学的诸多概念、术语的形成有着重要作用。中医通道系统的形成,正是以隐喻的类比推理过程以水文气候系统为基础而构建的,并进一步推导出在整个系统中,三焦、经络是负责人体水液代谢、气血运行相关的主要通道的隐喻。


广义的通道指人体气血津液运行和代谢的道路,具体而言,《内经》从不同角度,界定出不同形式的通道,如经络、经遂、九窍、使道、六腑、腠理、玄府、气门等,它们都在一定程度上发挥着沟通内外上下,人体各部的功能。《素问?离合真邪论》言:“天有宿度,地有经水,人有经脉。”《素问?阴阳应象大论》言:“六经为川,肠胃为海。”表明经脉的概念隐喻自自然界的经水,所以《灵枢?经水》中根据“经水者,受水而行之”将经脉的功能描述为“经脉者,受血而营之”,将经脉系统的特点归纳为“内有源泉而外有所秉,此皆内外相贯,如环无端”。《灵枢?痈疽》进一步强调了经脉通畅的重要性:“经脉流行不止,与天同度,与地和纪”。《素问?灵兰秘典》则直接称之为“使道”,“主不明则十二官危,使道闭塞而不通”,也就是心的功能不正常,十二脏腑相互联系的通道闭塞不通,会导致人体“形乃大伤”。


《灵枢营卫生会》根据自然界水循环的特点,将三焦的功能表述为“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,概括了人体上下不同部位的水液代谢特点。在《内经》中,三焦的功能是主持水道,后世对三焦的认识逐步深化,《难经?六十六难》认为三焦是原气运行的道路:“三焦者,原气之别使,主通行三气”,现代理论则认为,三焦是包含五脏六腑及其间隙的运行气血津液的错综复杂的通道系统。


因此,气化论与通道理论是《内经》重通思想的基础。人体进行正常的气化需要气机不停地升降出入,具体而言,是指承担人体生理功能、发挥滋养作用的气需要保持升降出入的运动。通道理论则从人体气运行的“通道”来认识“通”,人体通道的特性可与自然界的水文气候系统类比,即人体的气需要保持向特定方向的运行。从这两个理论观点出发来认识《内经》中“通”的思想,便可以兼顾到通道所运载的气和通道本身两个方面。


2  “通”是人体健康的重要标志


2.1  气血之通  《素问?调经论》认为“人之所有者,血与气耳。”人体生命活动最重要的物质基础便是气血,除了要具有充足的气血之外,气血还要流通起来。一旦出现停滞,气血便无法发挥各自的功能,人体就会生病。因此,《素问?通评虚实论》言:“五脏骨肉滑利者,可以长久也”,“五脏骨肉滑利”即指营养五脏骨肉的经络处于通畅的状态,气血便可以顺利的运行,从而使相应的部位处于健康的状态,因而“可以长久”。


这种观点在《内经》对人体发育的认识中也有所体现。如果从气血角度分析《灵枢?天年》篇的这一段内容:“人生十岁,五藏始定,血气已通,其气在下,故好走……百岁,五藏皆虚,神气皆去,形骸独居而终矣。”可以发现,气血的“通-盛-滞-衰”的变化过程对应着人体生长壮老已的过程,由此可以归纳出气血的通盛是人体健壮的表现,而滞衰是人体衰老的表现。结合其它篇章的经文:“年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣。”(《素问?阴阳阴阳应象大论》),“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”(《灵枢?营卫生会》)可以看出,壮年人其体内的通道保持着通畅,因而其气血营卫的运行也正常,而老年人则恰恰相反。《素问?上古天真论》提到“人年老而有子”的原因是“天寿有余,气脉常通”,所以才能像青壮年一样进行生育。综上所述,气血流通是人体强壮健康的重要体现。


2.2  脏腑之通  《素问?五脏别论》言:“六腑者,传化物而不藏”,六腑主持饮食物的受纳、运化以及糟粕的排泄,六腑的通畅是其发挥正常功能的前提,也是人体健康的重要前提。《灵枢?平人绝谷》言:“胃满则肠虚,肠满则胃虚,故气得上下,五脏安定,血脉和利,精神乃居”,这种六腑以通为用的观点是大多数医家的共识。


现代对“五脏者,藏精气而不泻”的理论研究认为,五脏的确储藏精气,但这种储存并不是停滞的。五脏首先要通过气化滋养自身并维持自身功能,即所谓“阴者,藏精而起亟也”,此外还要滋养其相连属的各种人体结构,如“肺气通于鼻,肺气和则能知臭香矣”(《灵枢脉度》)。其次,各脏之间存在着精气的转移,例如“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”(《素问上古天真论》)。最后,五脏要向六腑转移自身产生的浊气,即《素问五脏别论》所言,六腑“受五脏浊气,输泻者也”。另一方面,“五脏之道,皆出于经隧,以行血气……”(《素问?调经论》),五脏精气的气化也是借助通道完成的,借由人体的通道,五脏才能不断的接收精气,并疏泄精气、排泄浊气。结合这两方面来看,五脏的确以通为顺。


值得注意的是,脾胃对维持“通”有着重要作用。首先,脾胃是气血生化之源,其正常的运作保证了人体内气血的量的充足,正如河道中水充足了,河流才能维持正常流通。其次,《素问?太阴阳明论》指出,脾能为胃“行其津液”,能使“脏腑各因其经而受气于阳明”。脾气还发挥着向脏腑百骸疏布“津液”的作用,一旦脾的这个功能失常,脾胃运化得到的“津液”就无法正常的输送到人体各处,就会导致“气日以衰,脉道不利”、“日以益衰,阴道不利”等不通的状态。此外,脾胃还是其它脏腑气机的“枢轴”。《素问?刺禁论》云:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市。”趋走不息谓之使,百物聚集谓之市,胃中聚集运化得来的精微,由脾为之行于三阴三阳、脏腑百骸。后世医家由此段经文引申后认为,脾胃不仅仅是水谷精微运化疏布的枢纽,也是其它四脏脏腑气机的枢纽。其中黄元御对此理论的论述极为精辟:“四维之病,悉因于中气。中气者,和济水火之机,升降金木之轴。”加之五脏乃藏神之脏,中焦气机的调畅对神智的正常也有重要作用。因此后世有“六腑以通为用,五脏以通为顺”之说。


3  “不通”是人体主要病理


“不通”并非病因,而是人体一个重要的病理过程。“通”的状态的维持需要三个方面的条件,一是气的充足,二是气运行方向的正常,三是通道的通畅。六淫邪气、七情内伤等等病因会通过损耗人体的正气和阻塞人体的通道导致不通的出现,进而导致各种疾病的产生。


3.1  气不足致“不通”  气不足所致的不通主要可以分为两类。一是由营血津液等阴精物质不足导致的。譬如河道中的水不足,河流的流动也会滞涩。《素问?太阴阳明论》:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得秉水谷气,气日以衰,脉道不利。”经脉中所运行的物质的缺乏逐渐积累,最终也会使得经脉不通畅。二是由于阳气的不足而无力推动导致的。《素问?调经论》言:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之。”人体气血的运行有赖于阳气的推动,当阳气不足或阴寒之邪偏胜时就会出现《素问?生气通天论》中所述的“阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通”的情况,人体之气相互搏结,进一步导致九窍闭塞,从而使人体与自然界的物质、信息交换也变得闭塞。阳气不足往往与寒邪偏胜之间存在着密切的联系,《内经》中有一些疾病是与寒邪、阳气所致的不通密切相关的,如痹证、痛证是由“寒气入经而稽迟,泣而不行”所致,水肿的病机是“五脏阳以竭”,即五脏阳气阻遏不通,津液无气以化。


3.2  气运行无序致“不通”  “通”强调气的运行有一定的方向性,《灵枢?脉度》言:“气之不得无行也,如水之流”,《内经》对气运行理解是像水流动一样,但又不是“地经失纪,水道流溢”(《灵枢?痈疽》)的流散状态。水的流动是要顺着河道的方向保持流动,一旦河道中的水四散流去,这部分水就会流失,从而无法发挥其正常的功能,因此人体之气是像河流一样保持一定方向的流通。这种方向性在《内经》中最直接的体现是关于阴阳十二经脉、营卫之气等的运行的逆顺所做的论述。《灵枢?师传》言:“夫治民与自治,治彼与治此,治小与治大,治国与治家,未有逆而能治之也,夫惟顺而已矣。顺者,非独阴阳脉,论气之逆顺也”,着重强调了经脉、经气“顺”的重要性。《素问?痹论》谈及卫气在疾病发生中的机制:“卫者……逆其气则病,从其气则愈。”基于这种认识,《内经》对很多疾病的病理表述为“逆”“不从”等,如痈肿,《素问?生气通天论》:“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿。”


3.3  通道不畅致“不通”  无论外感还是内生的邪气,导致疾病发生的重要机制之一便是通道的阻塞。《素问?汤液醪醴论》言:“夫病之始生也,极微极精,必先入结于皮肤。”《素问?皮部论》:“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开……毛直而败”,无形邪气侵害人体首先结滞在人体的皮毛,邪气可能会随人体的通道而传递到腠理、经脉、脏腑等人体的不同部位,从而导致不同疾病的产生。例如风邪致病的主要机制是“风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄”(《素问?风论》)等。此外有形实邪也可阻塞人体通道,如肠蕈、石瘕、积、肠溜等病,实邪阻滞于某一部位,影响了气机的通畅,从而导致了各种病证的出现。


4  通是治疗方法和目标


《素问?至真要大论》:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五脏,疏其血气,令其调达,而致和平”这段经文讲述了治疗疾病的一般法则,即根据疾病的病机,责其虚实有无,结合运气,疏通人体的气血,使气血的运行调畅通达进而使人体恢复到和平的状态。本篇还提到:“气调而得者何如?岐伯曰:逆之从之,逆而从之,从而逆之,疏气令调,则其道也”,王冰注曰:“不疏其气令道路开通,则气感寒热而为变,始生化多端也。”在针对病机治疗疾病的同时,不能忽视可能存在的不通的病理状态,要把气血通畅条达作为治疗的一个目标。


作为治疗方法的通法,在《内经》也有散在的论述。狭义的通法指通利二便之法,《灵枢?病本》“大小便不利治其标,大小便利,治其本”,同时这也强调了二便通利对人体健康的重要性。较为广义的通法则包含行气、活血、通经、通痹等广泛的临床治疗方法,在《内经》中表达为“血实宜决之”“结者散之”“留者攻之”等。此外,《内经》对一些具体疾病的治疗方法概括为“通”“解结”等,如《灵枢?邪客》对失眠的治疗:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪”,《灵枢?刺节真邪》:“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而写之,此所谓解结也。”


此外,需要注意的是,《内经》虽然重视气的流通,但并非一味强调“通”,而是认为“通”是遵循一定规则,有一定方向的。此外,《内经》也强调气的闭守,“五脏者,藏精气而不泻”“五脏者,中之守也,得守则生,失守则死”“五脏主藏精也,不可伤,伤则失守而阴虚”等,也就是强调五脏精气保存于内的重要性。因此,当面对正气涣散或者正虚较重的证候时,如果仍执着于“通”而滥用“通法”,反而违背了经旨,导致病情的恶化。不能只知“不通”可以致虚而“以通为补”,而不知正虚也可致不通,“补”也可以达“通”。


5  结语


基于以上探究,《内经》中的“通”所强调的是人体之气按照一定方向,且充盈流通的重要性,而其深层的含义是强调此基础上人体各部分形成的互通协调。也就是说,重通思想是中医学整体观念的一种体现。


“通”又可以作为高层次的治疗准则,这也使治则的整体观的含义更加明确,也更具有可操作性。而这也正是本文力求从源头探究“通”的理论内涵目的所在,除了为“通”的相关理论研究提供依据,以期推进对“通”概念、范围、内函的规范性界定,更为重要的是以此为基础,对《内经》中重通思想影响下的疾病观作进一步的探究,为养生保健、临床治疗提供参考。


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(本文编辑:中国中医药现代远程教育  倪建璋  姚思淼  齐若舟   姚欣凝  禄颖)


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