多元教学模式在中医院实习生中的应用

为提高中医院校实习生的教学质量，打破实习生科室轮转单一的教学模式，充分地将临床实践与基础知识有机结合，整合问题式教学（Problem-based learning，PBL）、案例式教学（Case-based learning，CBL）、团队式教学（Team-based learning，TBL）及中医经典传承教学等多种教学模式，运用于长治市中医医院中医实习生教学管理中。通过多元化新型教学模式的实施，充分发挥实习生自主能动性，提升实习生学习中医的积极性，提升其对中西医基础知识及临床实践技能的掌握；提高实习生考研率，提高医学生教学质量，同时为中医院实习生教学模式的探索提供新的思路。

1　我国医学教学的现状

临床实习是医学生向临床医师转变的重要环节，是紧密联系医学理论知识与临床实践的纽带，是医学生走向临床工作不可或缺的阶段［1］。但近年来，由于我国医学教育的快速发展和社会、医院对医学生学历水平要求的不断提高［2］，当前影响临床实习质量最主要的因素是医学生升学考试与临床实习阶段相冲突［3-5］，实习生学习目的不明确、自主学习能动性差、学习效率低下，教学方法过于单一、传统等。

1.1　升学考试与实习阶段相冲突　随着社会科技的进步，目前医院、医学院、医学研究院招聘条件对学历的要求日益提高。有研究［6］表明，国家进行医改和实行住院医师规范化培训制度的政策，无形中增加了医学生的考研动力，近64.1%的临床实习学生选择考研来顺应这一变化。为适应现代医学的发展和需求，医学院校实习生不断提高自己的学历，专科升本科、本科考研等，因此考试与实习阶段在时间上出现了冲突，学生寻求各种方式主动放弃实习，以报考学习班、居家复习为主。

1.2　学习主动性差　部分实习生仍停留在老师、家长督促的被迫学习模式，学习目的性不明确、自主学习兴趣不足。在脱离老师、家长监管的实习阶段，临床带教老师忙于临床、科研，在教学方面投入不足，实习生学习主动性尚未被激发。且传统的学习模式注重知识的单纯记忆，考核以知识点的背诵为主，在实习阶段，学生的学习方法并未改变，仍以学习记忆课本知识为主，忽略了实习阶段的病例、病案的具体实践，缺乏理论联系实际的能力。

1.3　学习效率低下　众所周知，医学是一门实践性很强的学科，理论知识与临床实践的联合是医学教育的基本方法。单纯学习基础知识无法将医学知识运用于临床；单纯的死记硬背不仅浪费时间，且记忆不深刻，导致学习效率低下。

临床实习要以患者为主体，将基础知识整合为一体，解决临床问题。刚从教室走入病房的实习生，学习思维尚未转变更新，仍停留在单个基础知识的积累阶段，缺乏将各学科知识广泛贯穿联系以形成系统的学习方法。学习思维方式的固化、局限，造成实习生学习效率低下、恐惧实习。

1.4　教学模式单一　传统的实习教学模式是以被动式教学指导为主［7］，实习生被动进行科室轮转。带教老师以说教式知识传授为主，而学生已习惯于被动地听、记，缺乏主动提出问题、主动解决问题的能力。同时院校对学生的考核也以知识的记忆为主，对学生的理解和应用能力考查不足［8］。

与国外医学教育相比，我国以医学基础知识教育为主，在培养学生的科学创新、自主学习及解决问题的能力方面有所欠缺。为提高教学质量，本文对PBL、CBL、TBL及中医经典传承教学联合的多元教学模式在中医院实习生中的应用进行探索。

2　多元教学模式的特点

2.1　PBL　PBL最早起源于20世纪50年代的医学教育，由神经病学教授Barrows于1969年首次提出，在20世纪80年代被引入我国医学教育领域，目前已在多所医学院校教学中得到广泛的应用［9］。其核心是以问题为导向，以医学生为教学主体，将需要解决的问题作为学习和整合新知识的起点，倡导充分发挥学生的主观能动性［10］。

该方法运用于临床医学教学中，即实习生跟随带教老师查房，以患者的症状、体征为问题先导，以临床中的诊断、治疗为思维导向。带教老师将所涉及的医学知识启发式地进行讲学，学生以该问题为主导查阅资料，后期老师与学生集中进行探讨、交流，并将收获运用于临床诊疗。在后期的疗效评价中，患者症状、体征的变化，可以逐渐印证学生对该病症诊断、治疗的对错。该教学方式中，学生遇到问题时主动查阅资料、寻找依据，提高了其自主学习能力。该模式还可以提高带教老师的教学水平，促进带教老师进行理论知识学习，形成良好的教学诊疗模式。

2.2　CBL　CBL以教师为主体，根据教学大纲提供与教学内容相关的案例，通过案例的展示，让学生积极参与其中，运用所学的理论知识，进行独立分析、相互讨论，再由教师进行点评、指导，从而达到教学目的［11］。

该方法运用于中医实习生教学管理中，将基础理论知识进行点、线、网融合教学，既可以将平日枯燥单一的记忆性学习转变为更真实、有趣的学习过程；又可以针对性地锻炼中医实习生的临床思辨能力。讲解一个临床典型案例，可以让学生把日常学习的中医基础理论、中医诊断、中药、方剂等课程中的单个知识点联系起来，形成中医施治的网状理论基础，便于学习记忆、理解；还有助于实习生将所学理论知识，运用于临床实践，解决临床中遇到的实际问题，树立职业自信，为今后的临床工作奠定基础。

2.3　TBL　2002年美国教育学家迈克尔森首先提出TBL。该教学法将学生分组、分团队，以学生组内、组间讨论为主要学习模式，不仅能激发学生创造性和灵活性，而且有助于培养学生的团队协作精神。TBL旨在提高学生自主学习、解决问题的能力及团队协作能力，是目前社会发展新形势下人才培养的主要方式［12］。

以TBL为导向，根据专业，将实习生分为中医、针灸、中西医结合等不同团队，每月将带教老师的问题、案例提前发至团队组长手中，各团队经过1周的讨论分析，最后以病例讨论的形式进行相互交流学习。通过此方法，不同专业的学生可以开阔自己的思维，学习不同的治疗方式，中医、针灸实习生学习西医知识，中西医实习生学习针灸知识，将中医、西医、针灸等全面联合，以中医辨证为基础，针药并用，打破传统纵向课程设置构架，实现多学科知识有机整合和灵活应用，解决临床中更多、更复杂的难题，同时体现了中医“以人为本”的诊疗思维。

2.4　中医经典传承教学　本教学模式以“跟名师、学经典、重实践”为核心，以中医四大经典为基础，以中医经典案例为切入点，重视中医经典在临床中的实践。通过“背诵知识-临床实践-巩固记忆-提高实践”的模式进行递进式教学培养，提升中医素养、培养中医思维、拓宽临床思路。

3　多元教学模式联合运用实践

3.1　医院为主导的TBL联合教学　以医院专职管理部门为主导，以各学校教学大纲内容为主线，以实习生学习兴趣为参考，安排实习生进行科室轮转。充分考虑学校的毕业要求，同时兼顾实习生专业特点，以考研实习生所报专业为依据，使科室轮转更加合理化、人性化、专业化，并将传统教学模式与TBL教学模式结合。团队可以按所学专业分组，中医专业以中医经典学习及跟师临证、中医基础操作为主，中西医专业以中医知识学习及中西医临床操作为主，针灸专业以中医针灸知识及临床操作为主，安排课程学习。

每周三下午进行操作实践课程培训，内容包括针刺、点穴、艾灸及西医操作等。中医专业、针灸专业以传统中医操作为主，教师提前准备好教具，在教学模具上进行操作，边讲边操作地传授进针法、进针角度和深度、行针手法等；针对拔火罐、推拿、刮痧等简单的操作，与患者或助教沟通后，现场进行操作演练。中西医结合专业以基本中医操作和西医操作为主，如体格检查、腹腔穿刺、胸腔穿刺等，带教老师将平时的操作视频发在网上，让大家观看并同步介绍讲学，如有现场操作，提前通知专业管理员，安排感兴趣的学生现场观摩。

每周四下午组织临床科室病例讨论。以轮转科室为团队，由不同专业的3名学生交叉组队，提前了解要讨论的病例的相关知识，组内提前进行讨论。当日下午组织各团队组间讨论，在带教老师的指导下，学生抽丝剥茧，细致分析病例疑难问题，对相似症状进行鉴别诊断，对该疾病诊治的前沿知识等进行分享。如此营造出病例讨论的学术气氛，为学生进一步深入学习提供思路，也为考研学生提供兴趣方向。

每周五下午组织中医经典学习，按专业分组，以典型病例的中医诊治思维为主导，由长治市中医医院各师承老师带教，先由各组通过查阅古籍经典，分析得出诊断、治则、方药及中医辨病辨证依据。经过组内讨论，各组代表将结果展示给大家。再由带教老师展示自己的辨证思维及临证体会，把将诊疗过程中患者的症状、体征、脉象与中医基础理论相结合，将对《伤寒杂病论》《金匮要略》等经典著作条文的理解和临床实践应用相结合，将中医传承与现代医学相结合等多种诊疗方式运用于临床教学中。

3.2　科室为主导的CBL联合教学　是以各科室教学秘书、带教老师为主导，安排相关科室知识大纲学习及具体实践，将传统讲学模式与PBL教学方法相结合的教育模式。

教学模式一：教学秘书根据学校教学大纲所涉及的知识内容，结合科室的特点，提前安排各带教老师进行教学课件的制作。遵循科室疾病特点，按科室教学规划制定相关计划，进行课程安排。每周固定时间，安排带教老师以PPT或讲学的方式在教研室进行“科内小讲课”，以科室常见病、多发病、典型案例为主要内容，将“中医病案”所涉及的基础知识与课本进行对照教学，将“特殊案例”通过讨论的形式进行集中教学。

教学模式二：在临床实习过程中，由带教老师带领实习生进行每日查房，每周安排主任教学查房，通过视、触、叩、听，望、闻、问、切的形式，将临床中真实患者的具体情况直接展示于学生。学生可以根据所学中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、内科学等理论知识，结合患者所表现的症状、体征，进行中医辨病辨证，选择中药、方剂，将自己的诊疗思维展示给带教老师及其他学生。学生讨论后，最后由带教老师针对该病例进行点评、分析，得出相应的诊断、治疗。

从中医基础理论到中药、方剂，从中医诊断学到内科辨证施治，不仅需要掌握中医基础知识，牢记中药的性味归经、功效主治，方剂的君臣佐使、辨证加减。临床实践中更需要把课本所学的内容与中医临证的实际情况结合起来，架起一座从基础知识通往临床实践的桥梁。将二者有机结合，提高学生学习的积极性，便于学生记忆及灵活运用。

3.3　实习生为主导的PBL联合教学　中医院临床教学是以中西医结合为基础的。中医知识之外，西医知识的学习也非常重要。在临床中遇到问题，不仅要查阅中医资料，贯通中医理论与实践；对于西医方面的内容也要进行基础知识的查阅和前沿信息知识的学习。真正将中医、西医联合运用到临床中，为患者提供更优质的医疗服务。将此理念及诊疗思维教授于中医实习生，有助于学生后期的学习。

实习生是教学的主体，只有调动学生学习兴趣，提高学生主动性，才能提高教学质量。各带教老师在平时的带教过程中，也要以“问题式”的教学为主，多向学生提问，让学生主动思考、查阅资料，加深理论知识的巩固与掌握。

主讲老师集中讲学，同时将问题留给学生。课下学生与各自带教老师交流，以问题的方向为主线，进行相关知识学习，反复学习问题所涉及的基础知识以加深印象，查阅问题所涉及的指南、规范、专家共识等现代前沿内容作为拓展，将所查阅的基础及临床实践知识在下周上课前交给教学秘书。科室的出科考核以案例结合提问的形式现场进行，便于实习生理解记忆，将理论知识与临床实践有机结合。

4　结果

将PBL、CBL、TBL联合中医经典传承教学的多元教学模式，运用于实习生带教实践中。“问卷星”调查结果显示，较实习初期，实习结束时实习生学习中医的兴趣提高了20%，学习主动性提高15%。通过实习生回访，长治市中医医院接收的本科实习生考研通过率呈逐年上升趋势，同比往年提高15% ～20% ，在该地区医院中名列前茅。见表1（略）。

 5　讨论

PBL、CBL、TBL联合中医经典传承教学的多元教学模式应用于实习生带教实践的过程中，丰富了教学内容，提高了教学质量。通过调查，该模式在提高学生学习兴趣、主动性、积极性等方面显示了良好的优势；在提高考研通过率方面优势显著；在基础知识和临床实践之间，架起了一座高速的桥梁，有助于基础知识、临床操作更好地结合；为教学高质量发展提供了有效的方法。目前长治市中医医院有全国、省级老中医药专家师承指导老师6名，市级师承指导老师14名，为中医院校实习生中医经典学习创造了良好的中医氛围；定期邀请国内知名中医专家、岐黄学者来院讲学，助其开阔中医思维、拓宽中医视野，为其以后中医的学习奠定扎实的基础。现代教学方法与传统师承教育相结合的模式是中医院校实习生教育高质量发展的必由之路。

本文摘自（中国中医药现代远程教育 王贝贝 宗倩倩 栗书元 孙 凯 冀丽君  山西省长治市中医医院科教科，山西 长治 046000）