三部六病讲座(三) 三部六病里部病的证治

doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2012.03.054         文章编号：1672-2779（2012）-03-0073-02

里阳证和里阴证是里部发生对立性反应的表现，里部部证是里部发生统一性反应的表现。里阳证为实为热，里阴证为虚为寒，里部部证寒热虚实属性并不明显，只表现出里部的部性。

   1  里阳证的证治

核心证：胃家实。

纲领证：胃家实，发潮热，自汗出，大便难。

诊断部位：腹部。

治则：下法，泻热除实。

主方：大黄芒硝汤（即大承气汤）：大黄15g，芒硝10g，枳实10g，厚朴10g。

主药：大黄。

副主药：芒硝。

里阳证的主证根据《伤寒论》第180条、第208条、第212条、第215条选出。里阳证为里部实热证，饮食积滞，热邪壅盛，以胃家实为其核心证。实有其物，积而不去，转化为致热源经肠黏膜吸收入血后引起发潮热；里部郁热蒸腾，津液外泄，故自汗出；里热炽盛，汗出伤津，故大便干结难下。

里阳证热实互结，机体功能障碍与有形物质蓄留形成恶性循环，治疗须泻热除实，恢复机体功能，选用大承气汤为主方。

方中大黄为主药，攻下泄热；芒硝为副主药，软坚排便；枳实增强肠胃的节律蠕动；肠内容物蓄积，易发酵产气，厚朴可排气消胀除满。为突出主药作用，将里阳证主方更名为大黄芒硝汤。

医案举例：贾某，男，28岁。患者平素鲜有疾病，秋收时出现发热恶寒，头痛骨楚，某医与十神汤，药后大汗淋漓而热不见退，日晡尤甚，持续40℃左右八日余，额痛如裂，谵语妄言，病室内秽气甚重，患者裸卧，唇焦舌裂，面赤气粗，汗出蒸蒸，大便五日未行，胸膛灼热，脐周胀痛拒按，舌苔黄燥，脉沉滑。观其脉证，知邪热内盛，燥屎已成，与大黄芒硝汤一剂，泻三四次，当晚身凉而安。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.14.）

消化道内的有形实邪包括食、血、痰、水四类，四类物质堆积均会形成里阳证，不同类型的里阳证其选方用药亦各不相同。

   1.1  食  小承气汤重在消胀除满，同时也能排除燥屎，用于腹大满不通者。调胃承气汤重点在于泻热，用于发潮热、谵语者。大承气汤是二者的综合，既可泻热又能除满。（小承气汤参考《伤寒论》第208条、第209条、第214条，调胃承气汤参考第70条、第105条、第248条，大承气汤参考第252条、第320条）

   1.2  血  桃仁承气汤泻热祛瘀，用于少腹急结，舌紫暗者。抵当汤行瘀逐血，药力猛于桃仁承气汤，用于舌紫斑，小便自利，喜忘如狂，小腹硬，大便色黑，虽硬反易者。（桃仁承气汤参考《伤寒论》第106条，抵当汤参考第125条、第237条）

   1.3  痰  大陷胸汤用于水邪结于胸胁，热邪实于肠胃，表现为脉沉紧，心下痛，按之石硬者。大陷胸丸证为大陷胸汤证合葶苈子证，用于大陷胸汤证伴见项强如柔痉状，喘鸣迫塞者。（大陷胸汤参考《伤寒论》第135条，大陷胸丸参考第131条）

   1.4  水  十枣汤用于胸腹腔积水者。（参考《伤寒论》第152条）

   2  里阴证的证治

核心证：腹满。

纲领证：腹满，或吐或利，时腹冷痛。

诊断部位：腹部。

治则：温健法，温里健中。

主方：苍术干姜汤（即《金匮要略》甘草干姜茯苓白术汤易白术为苍术）：苍术15g，干姜10g，茯苓15g，甘草10g。

主药：苍术。

副主药：干姜。

里阴证主证根据《伤寒论》第273条选出。胃肠吸收功能降低，水饮滞于胃肠，故见腹满，即腹部按之柔软，自觉满闷，腹满是一个病位、病性均具有代表性的症状，故为核心证。胃肠道水液潴留，化之不能，留而不去，泛溢于上则呕吐，濡滑于下则下利，吐利未必并见，故为或然证；里部虚寒，寒湿阻碍气机，不通则痛，故时腹冷痛。

里部虚寒，病在脾胃，治疗宜温里健中，选用《金匮要略•五脏风寒积聚病脉症并治》甘草干姜茯苓白术汤为主方。

苍术与白术均具有健脾燥湿，促进小肠吸收水液的功效，而苍术作用更强，故易白术为苍术，以苍术为主药；干姜温中散寒为副主药，既可提高里部温度，又可增强酶的活性；苍术促进水液吸收，进入组织的水液增多，需茯苓淡渗利水，将其排泄；甘草佐诸药温补脾胃。为突出主药作用，将里阴证主方更名为苍术干姜汤。

医案举例：张某，男，36岁。季夏炎热，恣食生冷，袒卧纳凉，半夜腹痛，继而泻作，未及天明，已泻三行。初为溏粪，继则如注，清晨来诊时已泻七、八次，询得腹中冷痛，身微恶寒，脘满呕恶，小溲清沏。苔薄白，脉象弦。此乃寒湿为患，证属里阴。治当温寒除湿。与苍术干姜汤，一剂便溏除，再剂泄泻止。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.217.）

里阴证不同发病部位的临床表现各不相同，因此在发生里阴证时其选方用药亦各有差异。

  2.1  食道、膈肌  旋覆代赭汤具有平痉温中，涤饮镇逆之功，用于治疗里阴证兼噫气不除者。（参考《伤寒论》第161条）

  2.2  胃  吴茱萸汤具有温中平痉，止痛止吐之功，用于治疗里阴证兼呕吐或干呕吐涎沫者。（参考《伤寒论》第243条、第309条、第378条）

  2.3  升结肠  五苓散具有健脾利水之功，用于治疗里阴证兼小便不利者。（参考《伤寒论》第71条、第156条）

  2.4  降结肠  桃花汤具有温涩固脱之功，用于治疗里阴证兼下利，便脓血，而非痢疾者。（参考《伤寒论》第306条）

   3  里部部证的证治

主证：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。

治则；健脾和中。

主方：生姜泻心汤。生姜15g，干姜10g，甘草10g，黄芩15g，黄连10g，半夏15g，人参10g，大枣10枚。

主药：生姜、黄连。

里部部证的主证根据《伤寒论》第157条选出。热积于胃，留而不去，胃气上逆故见胃中不和、心下痞硬、干噫食臭；胃中瘀热不除，致使脾气不升，水饮不得四布，停于胁下，故见胁下有水气；水阻气道，气机不畅则腹中雷鸣；水湿下泄故见下利。本证寒热虚实均不分明，难分阴阳，故为里部部证。

里部寒热分居，虚实相隔，治疗须健脾和中，寒热清补并用，选用生姜泻心汤为里部部证主方。

生姜泻心汤中生姜、半夏温胃散寒、燥湿降逆；黄连、黄芩清泄胃热；人参、大枣健脾益气；干姜、甘草温运胃阳，和调于中。八药并举，温清消补相济。方中以生姜、黄连为主药，当里部难辨阴阳时即可选用。

医案举例：闫某，女，19岁。今年盛夏，气温炎热，恣食瓜果，致泄泻无度，某医用庆大霉素、痢特灵治疗，十余日泄泻方止。近又饮食不洁，致泄泻复作，一日五六行，腹不痛，不后重，心下满闷，纳谷不馨，嗳腐食臭，腹中雷鸣，矢气频频，口苦，舌淡红少苔，脉沉缓。诊腹，心下痞软，脐周无抵抗。证属脾胃虚弱，寒热互结之心下痞也。治当健脾散结，苦辛消痞。与生姜泻心汤加茯苓，三剂后泻止痞消。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.104.）

  复习思考题：

（1）里阳证、里阴证、里部部证的主证、治则、主方、主药各是什么？

（2）食、血、痰、水引起的里阳证各选用什么方剂？不同部位的里阴证各选用什么方剂？

  本文摘自（中国中医药现代远程教育  马文辉  姚博 山西中医学院附属医院三部六病研究室，太原 030024 ）