三部六病讲座（四）

   doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2012.04.061         文章编号：1672-2779（2012）-04-0087-02

   1  枢阳证的证治

   核心证：胸中热烦。

   纲领证：胸中热烦，身热或往来寒热，咽干口燥，小便黄赤。

   诊断部位：胸胁。

   治则：清法，清热除满。

   主方：黄芩柴胡汤（即黄芩汤加柴胡）：黄芩30g，柴胡15g，白芍15g，甘草10g，大枣10枚。

   主药：黄芩。

   副主药：柴胡。

   枢阳证的主证根据《伤寒论》第263条、第264条选出。枢部的中心是心脏，心脏位于胸中，热郁胸中，阻遏气机，气血滞涩不畅，故见核心证胸中热烦。枢部热邪顺血运波及周身，故见身热，热邪有出表走里之势而见寒热往来；热邪煎灼津液，在上则出现口苦咽干，在下则表现小便黄赤。

   枢阳证为枢部实热证，热邪当清，实邪宜疏，热邪伤津，制热还须扶阴，综合上述条件，选用黄芩汤合柴胡为主方，更名为黄芩柴胡汤。

   黄芩柴胡汤中，黄芩为主药，清热泻火；柴胡为副主药，畅达枢机，使邪有出路；芍药配甘草酸甘化阴；大枣和中，调和诸药。

   2  医案举例

   辛某，女，56岁。1978年1月患感冒，发热恶寒，头项强痛，身痛无汗，涕泪交流，口干舌燥，属表阳证，与葛根麻黄汤一服而差。越三日，复发热，不恶寒。日晡热起，黄昏转甚，子夜渐减，清晨最轻。胸中热烦，呼吸促迫，口舌干燥，但头汗出，脉滑而数，舌质红绛，尖有红刺，小便黄赤，属枢阳证，与黄芩柴胡汤。晨昏一剂尽，遍身热微汗出。至晚十时，热退身凉。继进一剂，诸症悉愈，糜粥调养，一周康复。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:209.）

   全身邪热弥漫、体温升高称之为热；局部邪热壅盛，发生炎症反应称之为火。热与火均属于枢阳证的范畴，临证时宜根据枢阳证的类型和病情的转归，灵活运用清、引、转三法。

   ①清：清热泻火。

   清热降温：枢阳证症见高热，脉浮而滑，自汗出者，宜白虎汤。（参考《伤寒论》第176条、第219条、第350条）

清热滋阴：枢阳证兼见伤阴者，宜竹叶石膏汤。（参考《伤寒论》第397条）

   泻火初烦：枢阳证症见发热而烦，胸中窒，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼者，宜栀子豉汤。（参考《伤寒论》第76条、第77条、第78条、第221条、第228条、第375条）泻火救阴：枢阳证症见阴亏液耗或热极生风之候者，宜用黄连阿胶汤。（参考《伤寒论》第303条）②引：当枢阳之热之火有出表出里之势时，当因势利导引之出外。

   引热出表：枢阳证，若见无大热，喘而汗出，是热欲走表之势，宜麻杏石甘汤。（参考《伤寒论》第63条）

   引热出里：枢阳证，若见发热，谵语，是热欲走里之势，宜调胃承气汤。（参考《伤寒论》第70条、105条）

   引火出表：枢阳证，若见脉浮，头痛而下利，是火欲走表之势，宜葛根芩连汤。（参考《伤寒论》第34条）

   引火出里：枢阳证，若见心下痞，热烦，脉关上浮是火欲走里之势，宜大黄黄连泻心汤。（参考《伤寒论》第154条）③转：扭转热（火）极欲转阴的局势。

   热极欲转阴：枢阳证症见大烦渴不解，为热极转阴之势，宜白虎加人参汤。（参考《伤寒论》第26条、第168条、第169条、第170条、第220条）

   火极欲转阴：枢阳证症见背恶寒，为火极转阴之势，宜附子泻心汤。（参考《伤寒论》第155条）

   3  枢阴证的证治

   核心证：心动悸。

  纲领证：心动悸，背恶寒，短气，或脉微细。

   诊断部位：心背。

   治则：温补法，温阳益气。

   主方：附子人参汤：附子10g，人参10g（党参30g），茯苓15g，麦冬15g，五味子15g。主药：附子。副主药：人参（党参）。

   枢阴证的主证根据《伤寒论》第177条、第281条选出。枢阴证病变主要发生在血液循环系统，常可影响到心脏，出现心脏功能衰竭。正常情况下机体感受不到心脏的跳动，发生病变时就会有心动悸的感觉，故将心动悸列为核心证。心阳不足，失于温煦，故见背恶寒；心脏功能不全，肺部淤血，组织缺氧，故见短气无力；阴阳俱虚可见脉微细，但单纯脉微细三阴证皆可见，且枢阴证亦可见脉大烦躁不眠者，故脉微细为或然证。

   枢阴证性属虚寒，治当温补，选用《伤寒论》第304条附子汤温阳益气为主方。附子汤为真武汤去生姜，倍白术、附子加人参而成，其温补之力大于真武汤。

   附子人参汤中附子为主药，强心温阳；人参为副主药，补虚安神；茯苓利水消肿，减轻心脏负担；白术为里阴证用药，不合并里阴证时不用；白芍影响心脏的传导功能，以五味子易白芍，酸涩收敛，不但可以代替白芍抑制附子之燥，而且能强壮中枢神经系统，与人参配伍，又取生脉散之义。

   4  医案举例

   陈某，女，52岁。患者早年曾有腰腿痛病史，后渐渐出现心悸、气短、乏力，动则尤甚。背部肩胛间总觉发凉，如洒冷水状。由于病情日趋加重，不能自理生活而求诊，被诊断为“风心病”。在一个风雪天，突然气喘急促，口唇发绀，心跳加快，当地医生依急性左心衰竭、肺水肿予以抢救，病情有所缓解，然仍有心慌、气短、背冷诸症，遂与附子人参汤，四剂余证消失，十二剂后生活可以自理。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:46.）

   有时枢阴证的症状不是同时出现，而是个别症状突出表现，这些症状体现着枢阴证病情的特殊性，治疗时需针对症状，具体分析。

   ①真武汤：温通心阳，逐水利湿。用于枢阴证兼见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。（参考《伤寒论》第316条）

   ②茯苓四逆汤：益阴固阳。用于枢阴证兼见手足逆冷，小便不利，烦躁者。（参考《伤寒论》第69条）

   ③四逆加人参汤：回阳救逆，生津益血。用于枢阴证兼见心动悸，手足逆冷者。（参考《伤寒论》第385条）

   ④炙甘草汤：滋阴补血。用于枢阴证兼见结代脉者。（参考《伤寒论》第177条）

   5  枢部部证的证治

   主证：胸胁苦满，寒热往来，心烦喜呕，心下悸、小便不利。

   治则：和解阴阳，调理枢机。

   主方：小柴胡汤：柴胡24g，黄芩10g，人参10g，半夏15g，生姜10g，甘草10g，大枣12枚。

   主药：黄芩、人参、柴胡。

   枢部部证的主证根据《伤寒论》第96条选出。胸胁苦满，心烦喜呕，寒热往来，心下悸，小便不利等诸多症状并没有明显地表现出枢阳证、枢阴证各自的特性，而是呈现寒热虚实错杂的征象，故治当和解阴阳，调理枢机，主方选用小柴胡汤。

   小柴胡汤中黄芩、柴胡清泻枢部实热；人参、甘草、大枣温补枢部虚寒；生姜、半夏降逆止呕，和调脾胃。全方寒热共用，温补并施，协同治疗枢部部证。枢部居表里二部之间，以气血的循行沟通表里，濡养内外，贯通上下，枢部的变化对表对里都有影响，故枢部为机体的中心部分，整体的协调实际上主要是枢部的协调，小柴胡汤不仅能和调枢部，更主要的是具有清泄三阳之热、温补三阴虚寒的功效。

   6  医案举例

   郝某，女，32岁。体质虚弱，营养不良，产后40日伤于寒，症见寒热往来，纳呆恶心，进食少许，顷刻即吐，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。该村医生方用柴胡9g，半夏6g，黄芩9g，党参6g，炙甘草3g，生姜3片，红枣3枚，服后症不解。悟产后体虚，难以驱邪外出，遂予原方改党参为人参10g，1剂诸症皆失。

   复习思考题

   [1] 枢阳证、枢阴证、枢部部证的主证、治则、主方、主药各是什么？

   [2] 治疗枢阳证的三大治法分别是什么？治疗枢阴证可以根据其临床特点选用什么方剂？

    本文摘自（中国中医药现代远程教育 马文辉  姚博 山西中医学院附属医院三部六病研究室，太原030024）