《傅青主女科》医方集解（十三）

闪跌血崩（十一）

【原文】[1]

妇人有升高坠落，或闪挫受伤，以致恶血下流，有如血崩之状者，若以崩治，非徒无益而又害之也。盖此症之状，必手按之而疼痛，久之则面色痿黄，形容枯搞，乃是瘀血作祟，并非血崩可比。倘不知解瘀而用补涩，则瘀血内攻，疼无止时，反致新血不得生，旧血无由化，死不能悟，岂不可伤哉！治法须行血以去瘀，活血以止疼，则血自止而愈矣。方用逐瘀止血汤。

生地（一两，酒炒）　　　大黄（三钱）　　　

赤芍（三钱）　　　　　　丹皮（一钱）　　　

当归尾（五钱）　　　　　枳壳（五钱，炒）

龟板（三钱，醋炙）　　　桃仁（十粒，泡炒，研）

水煎服。一剂疼轻，二剂疼止，三剂血亦全止，不必再服矣。此方之妙，妙於活血之中，佐以下滞之品，故逐瘀如扫，而止血如神。或疑跌闪升坠，是由外而伤内，虽不比内伤之重，而既已血崩，则内之所伤，亦不为轻，何以只治其瘀而不顾气也？殊不知跌闪升坠，非由内伤以及外伤者可比。盖本实不拨，去其标病可耳，故曰急则治其标。

【眉批】凡跌打损伤致唾血、呕血皆宜如此治法。若血聚胃中，宜加川厚朴一钱半，姜汁炒。

【方歌】逐瘀止血酒地黄，川军桃赤壳丹当；本实标瘀通因用，龟板止血顾阴伤。

【功效】化瘀止血。

【主治】瘀血所致经血淋漓不断或骤然暴下，色紫黑有血块，少腹疼痛拒按，块下痛减。亦可症见肌肤甲错、心烦胸闷、口干欲漱水等。舌质偏红有瘀紫斑，脉沉涩或弦紧。

【方解】血瘀阻滞胞宫脉络，气机不利，瘀阻伤络，络伤血溢，瘀滞不去新血不得归经，故淋漓不断。瘀久失血，阴血不足，阴虚生热。方中酒地黄养阴补血行血，龟板滋阴潜降止血，丹皮凉血活血，三药滋阴养血、凉血止血；当归、赤芍、桃仁、丹皮活血化瘀，合大黄推陈致新，逐瘀如扫；“气为血之帅、气行血亦行”，枳壳行气，加于活血药中，可助行血，加于滋阴药中，可防滋腻碍气，枳壳合大黄助行气化滞；大黄、枳壳均有通泄逐瘀的作用，原为通泄阳明胃腑、排出糟粕，此则用来通泄胞宫，排除血瘀。且“不通则痛，通则不痛”，本方活血逐瘀，因而有本方止痛如神之说。全方滋阴养血，涤荡瘀血，瘀去则血止痛愈。

纵观全方，融四物汤、桃核承气汤、大补阴丸、大承气汤于其中，傅氏虽云“盖本实不拨，去其标病可耳，故曰急则治其标。”但方中酒地黄、龟板的应用，可窥得其滋阴养血、固本护正的心意，活血逐瘀而不忘顾正。

其中龟板，除养阴潜降外，亦有止血之功，前人有述。朱震亨："补阴，主阴血不足，去瘀血，止血痢，续筋骨，治劳倦，四肢无力。"《医林篆要》："治骨蒸劳热，吐血，衄血，肠风痔血，阴虚血热之症。"《千金方》：“治崩中漏下，赤白不止。”

【按语】逐瘀止血汤，通过逐瘀而达止血的目的，是“通因通用”之法。日本学者汤本求真在《皇汉医学》中说：“瘀即污秽之谓，血是血液。则所谓瘀血者，即污秽之血液，而非正常之血液也。以现代的新说解释之，所谓瘀血者，既变化而非生理之血液，则不惟已失去血液之作用，反为有害人体之毒物。既为毒物，即须排除体外，虽片刻亦不能容留之。”

临证运用于瘀血所致病症：1.血瘀性崩漏、月经过多、经期延长等。2、胎盘、胎膜残留。3、妇人不慎跌仆闪坠，外伤引起内伤，见阴道出血，夹有瘀块，小腹疼痛明显者。

治疗过程中应注意以下几点: ①出血量多如注时，宜综合措施止血，中西医结合抢救。②祛瘀应中病即止，始终顾护正气。③防治结合，慎用收涩之品，以防瘀滞。④注意调护。如调畅情志、避免过度紧张；避免过度劳累，合理饮食，忌寒凉生冷或辛辣刺激食品；讲究卫生，以免感受外邪。⑤若虚中兼瘀，可加人参、阿胶等顾正，活血逐瘀药，随证增减。⑥如能在方中加入五灵脂、蒲黄，或乳香、没药，则止痛止血之功尤为明显。气虚、血热无瘀者出血忌用。

【医论】黄绳武：女人升高坠落，属跌仆损伤。阴道恶血下流状如血崩，显然为外伤及内，生殖器官受损使然。所谓“恶血”，必然是血色暗红而有块，“手按而痛”，乃拒按之象，亦即血瘀之征。所云：“久则面色痿黄，形容枯槁”，是言跌伤时间较长，出血亦长时未止而血瘀于内。据此推测，内器有所损伤无疑。不然何致长时流血难止。从“拒按”而观，一则为有瘀血，一则可能器官损伤，甚至伤久发生感染而成慢性炎症，抑或早期妊娠，因跌仆导致不全流产，亦难排除。且长时出血，尚未致危亡者，可能损伤不甚严重，亦未伤及要害。当时限于条件，权凭感观识别，今日如遇此症，须应结合体检，明确诊断，再予对症处理，始较妥当。

逐瘀止血汤意在行血去瘀，活血止痛，并有凉血解毒作用。方从桃红四物合桃核承气汤加减化裁而成，用治外伤及内，自属正法。以生地为主，重用一两酒炒，乃寓止于行，且能清热凉血；归尾、赤芍、桃仁去瘀止痛；丹皮行血泻火；大黄凉血逐瘀；枳壳下气，佐大黄以促其涤荡瘀热之功。其中龟板一味，据元?朱丹溪《本草衍义补遗》云：龟板“……主阴血不足，去瘀血。”明?李士材《本草图解》亦云：“……去瘀血，止新血。”（古人亦有用败龟板下死胎及难产者），则知龟板既可去瘀，又可养阴，有去瘀生新之功。全方组织谨严，佐使有制，虽云“急则治其标”，而又不致伤正，诚属一首良方。愚意若再加三七30g则更妙，问之高明，以为然否？[2]

【验案】

案1  曲姓患者,38岁,因长年与婆母不和致月经紊乱,阴道不规则出血2年余。半月前复因生气而出现阴道出血,量多,伴血块、腹痛拒按,自用止血药无效故来诊。查舌紫黯,有瘀点,脉涩。诊断:崩漏。辨证:气滞血瘀。治则:活血理气、化瘀止血。方药:大黄炭20g,生地黄30g,当归15g,赤芍15g,牡丹皮12g,枳壳12g,龟板30g,桃仁10g,益母草20g,蒲黄炭(包)12g,延胡索10g,三七粉(包)3g。3剂血少,6剂而愈。[3]

案2严某某,36岁,已婚,1987年10月9日初诊。20天前因患“功能性子宫出血”行刮宫术,术后阴道出血淋漓不尽,伴小腹胀痛,按则加剧,经用西药止血、消炎仍淋滴不止，昨夜起暴下如倾,血色紫暗,挟有血块,小腹胀满疼痛,血块下则痛减。察舌尖有瘀点、苔薄白,脉细涩。拟傅氏逐瘀止血汤加味：大黄6克,生地15克,当归12克,赤芍12克,丹皮10克,桃仁10克,枳壳10克,龟版10克,黄芪15克。药进1剂,血量增多,下瘀血数块,腹痛顿减。易方：炒蒲黄10克,炒五灵脂10克,大黄炭6克,益母草15克,三七粉2克,枳壳10克,焦山楂12克,甘草3克。服药2剂,血量大减,无血块,腹痛消失。继用固本止崩汤加味3剂,出血止。后以六味地黄汤合圣愈汤调理善后,服20余剂，月经正常。[4]

案3 王姓妇,患子宫肌瘤(B超检查为7.5x5cm),出血不止,患者畏惧手术,求治中医,因其失血较多,气短面白,先投以补气止血,无效。后据肌瘤即是瘀血,投以傅氏逐瘀止血汤加贯众、陈棕炭,二剂血减,四剂血止。此后月经正常,半年来未见下血,继服妇科化瘤丸(自拟料方),身体康复,没有症状,B超复查肌瘤消失。[5]

案4李某,女,31岁,住院号:9833126,会诊日期:1998年7月7日。患者2月份刮宫后随即放置节育环,即见每月月经来潮2次,淋漓不绝，有时长达10余天,伴少腹疼痛,将环取出后亦如前。服多剂止血中药俱不见效。用西药VitK、安络血等药治疗,虽可取效一时,但停药之后,又复漏下。今次月经来潮已持续10天，仍未干净,腹痛不止而住本院妇科,荐至中医科就诊。时见:经下淋漓,色暗有血块,心烦失眠,口渴,舌暗红,脉弦细涩。证属瘀血阻络,肝肾受损；治当祛瘀宁络,补肾养阴。处方如下:赤芍15g,丹皮10g,当归尾10g,枳壳10g,川楝子10g,生地15g,旱莲草20g,三七6g。用药3剂后血止,心烦减轻,夜可安眠,遗留腰困乏力,以六味地黄汤加延胡索、当归继服12剂。此后月经正常,再次放环后亦无不良反应。诸药合用,使瘀去源澄,胞络安宁,再以六味之剂调补肝肾,以收全功。[6]

参考文献

[1]  清，傅山撰.欧阳兵整理.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006：12-13.

[2]黄绳武.黄绳武妇科经验集?傅青主女科评注[M].北京:人民卫生出版社,2015,280-281.

[3]  马铭霞《傅青主女科》出血证用药小议[J].山东中医杂志，2002，21（9）:568.

[4]  曾祥云.《傅青主女科》治崩方应用体会[J].山西中医，1993,9（6）:25-26.

[5]赵戬谷.傅山治崩探析[J].山西中医，1986,2，（2）:9.

[6]  刘水清.会诊验案4则[J].安徽中医临床杂志，2000，12，（2）:117.

本文摘自（中国中医药现代远程教育  刘春生 北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心）