中和医派杨建宇论经典名方实脾散

中华中和医派杨建宇论首批经典名方系列（38）

中和医派杨建宇论经典名方实脾散*

刘登1  于大远2△ 杨建宇3.4* 张少晨4

1、上海静安援疆医疗队/喀什巴楚县人民医院（新疆巴楚县  843807）

2、北京中医药大学东方医院（北京 100078）

3、中国中医药研究促进会慢病医养中心（龙脉温泉）中和医派传承工作室（北京102211）

4、中华中医药中和医派杨建宇京畿豫医工作室北京知医堂中和国医馆（北京 100031）

*基金项目：中关村炎黄中医药科技创新联盟中和医派经方经药专项课题；中国中医药研究促进会北京昌平沙河高教园区卫生服务中心中和医派传承工作室专项课题；南阳张仲景传统医药研究会 中和医派杨建宇经药科研专题项目

*通讯作者/指导老师：jianyu66@163.com

△ 执笔人

【摘要】实脾散出自宋•严用和《严氏济生方》，由姜制厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、炮附子、白茯苓、干姜，炙甘草组成，煎煮时加入生姜五片、枣子一枚。实脾散具有温阳健脾、行气利水之功效，主治脾肾阳虚、水气内停之阴水。实脾散可用于治疗现代临床上的慢性支气管炎、水肿等疾病。临床表现为身半以下肿甚，伴有手足不温、口中不渴、胸腹胀满、大便溏薄、舌苔白腻、脉沉弦迟等。

【关键词】实脾散；温阳健脾；行气利水；慢性支气管炎；腹水；心衰水肿；特发性水肿；肾炎水肿；杨建宇；经方；经药；中和医派

1.实脾散的来源、组成及配伍特点

实脾散出自宋•严用和《严氏济生方》，原文“治阴水，先实脾土。”《证治准绳·类方》中此方又名实脾饮。实脾散由姜制厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、炮附子、白茯苓、干姜各一两，炙甘草半两组成。煮散，每服四钱，煎煮时加入生姜五片、枣子一枚。方中附子善于温肾阳而助气化以行水，干姜偏于温脾阳而助运化以制水，附子、干姜两药相伍，温肾暖脾，扶阳抑阴。茯苓、白术渗湿健脾，使水湿从小便去。佐以木瓜除湿醒脾和中；厚朴、木香、大腹子(槟榔)、草果行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，且草果、厚朴兼可燥湿，槟榔且能利水。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，炙甘草还可调和诸药。实脾散基本内含有四逆汤、理中丸、厚朴温中汤药物组成，具有温阳健脾，行气利水之功效。实脾散主治脾肾阳虚、水气内停之阴水。

2.实脾散的历代医家论述

严用和《重订严氏济生方·水肿门》记载，“阴水为病，脉来沉迟，色多青自，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。”汪昂《医方集解·利湿之剂》中称实脾散为“足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之，脾寒故以姜、附、草蔻温之，脾湿故以大腹、茯苓利之，脾满故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。经曰：‘湿胜则地泥’。泻水正所以实土也。”吴崑《医方考》称实脾散“用白术、茯苓、甘草之甘温者，补其虚；用干姜、附子之辛热者，温其寒；用木香、草果之辛温者，行其滞；用厚朴、腹子之下气者，攻其邪；用木瓜之酸温者，抑其所不胜。名曰实脾散者，实土以防水也。”吴谦《医宗金鉴》言“脾胃虚，则土不能制水，水妄行肌表，故身重浮肿，用白术、甘草、生姜、大枣以实脾胃之虚也。脾胃寒，则中寒不能化水，水停肠胃，故懒食不渴，二便不实，用姜、附、草果以温脾胃之寒。更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者以导水利气。盖气者水之母也，土者水之防也，气行则水行，土实则水治，故名曰实脾也。”《本事方释义》称“此温通之方也。”综合以上历代医籍论述，实脾散可以温脾肾阳气，以助水湿气化，同时行气利水以消肿，体现温阳利水、培土制水等法。

3.实脾散的临床应用

实脾散主治脾肾阳虚、水气内停之阴水。肾主水，脾制水。肾虚不能主水，脾虚不能制水，水津不得所化而为水气，水气浸淫于外，则肢体浮肿，身半以下肿甚；阳虚不能温养，则手足不温；阳虚阴津不得所化，则口淡不渴；阳虚不化，水气内盛，壅滞气机，则胸腹胀满；水湿下注，则大便溏薄；舌苔厚腻，脉沉迟，皆为阳虚水气内盛之征。实脾散所治，主要为现代临床上的慢性支气管炎、水肿等疾病。临床表现为身半以下肿甚，伴有手足不温、口中不渴、胸腹胀满、大便溏薄、舌苔白腻、脉沉弦迟等。

3.1慢性支气管炎

“痰之本，水也，原于肾”“脾胃为生痰之源，肺为储痰之器”，实脾散温脾肾阳气，可以杜绝寒湿痰饮之源。因此实脾散可以治疗以咳嗽咳痰为主要表现的疾病，如慢性支气管炎。景鸣[1]临床观察表明在老年慢性支气管炎患者的医治过程中采用实脾散加减，能够取得显著性的治疗效果，缩短慢性支气管炎病程，改善预后，提高患者的生存质量。卢在和[2]研究证明实脾散加减治疗老年慢性支气管炎取得的临床疗效显著，降低疾病的复发率，且服用方便，不良反应少。傅晓刚[3]研究证明实脾散可提高慢性支气管炎患者的免疫力，提高慢性支气管炎患者的综合疗效。能有效缩短病程及预防复发。

3.2水肿

实脾散治疗的水肿，主要是现代医学所说的全身性水肿，主要包括心衰水肿、肾炎水肿、肝源性水肿、特发性水肿、老年性水肿等。实脾散不仅可以消除水肿症状，还能对原发病有一定的治疗效果。

3.2.1腹水

褚亮[4]通过采用实脾散治疗肝癌腹水52例，证实实脾散治疗肝癌腹水临床疗效显著，可减轻患者临床症状，延长生存期，提高生存质量。李坤买[5]研究表明加味实脾散配合中心静脉导管置管引流治疗顽固性腹水安全、经济、方便、疗效确切，能延长患者生存的时间，提高生存的质量。

3.2.2心衰水肿

贾红娥[6]研究表明实脾散加减治疗老年脾肾阳虚型慢性心衰可取得较好的临床疗效，改善患者的心衰积分及中医证候积分；阻止、逆转心室重构，改善心肌顺应性，增加心肌收缩力，缓解、治疗心衰，且不良反应少。吴帆[7]研究表明实脾散加减治疗慢性肺心病急性加重期右心衰有明显疗效，可缓解呼吸困难、改善肺微循环、肺部湿性口罗音吸收和消除双下肢浮肿。

3.2.3特发性水肿

根据李秀彦[8]临床经验，采用温阳健脾、利水消肿之法，以实脾散治疗的特发性水肿患者效果显著，且少有复发，更无不良反应，疗效巩固。根据李惠[9]临床经验，具有温阳健脾、利水消肿之功的实脾散，治疗的老年特发性水肿患者，效果显著，同时还可以提高免疫力及抗病能力，改善人体的代谢功能。

3.2.4肾炎水肿

根据陈扬桥[10]临床经验，慢性肾炎属中医“水肿”范畴，皆因脾胃虚不能转化水气，致土不克水；久病伤肾，使肾阳亏虚，膀胧气化不行，水液内停，溢于皮肤而水肿。故应用实脾散，健脾燥湿，温肾助阳，化气行水，标本同治而收效。

中和医派掌门杨建宇教授强调：一、在运用实脾散时可以根据不同的兼症/兼证，配伍其他的经方，如，五苓散、五皮饮、真武汤等等。二，在临床治疗水肿时不要忘了顾护胃气，胃气的顺降也是利水的重要支持。杨建宇教授临床擅用焦三仙各30g、白茅根30g的用药经验，在此很有价值。

4.实脾散的实验研究

蔡红兵[11]研究发现实脾散可通过对中枢神经递质的影响来调整外周器官的功能；对体液免疫和细胞免疫均有增强作用；能促进小鼠肝中蛋白质合成；具有强心、升压、扩张血管的作用；可显著激活Na+-K+-ATP酶和细胞中总ATP酶，从而促进机体的水盐代谢功能；可直接作用于肾小管的收集管，抑制钾离子及酸的排泄，同时抑制钠离子的重吸收而产生利尿作用。从而能够提高局部治疗有效率、降低毒副反应发生率、提高患者生活质量。陈霖[12]研究表明实脾散方中各组成药物的功效对狼疮性肾炎具有相当的针对性，具体表现在:①提高机体免疫功能。白术能延长淋巴细胞寿命，增加T淋巴细胞表面的白细胞介素-2受体(IL-2R)表达，同时能有效清除动物体内的免疫复合物；茯苓多糖能显著提高动物腹腔巨噬细胞吞噬能力，激活T淋巴细胞和B淋巴细胞，从而增强免疫功能；干姜具有抗变态反应的作用；木瓜能明显降低小鼠的胸腺指数，对小鼠单核吞噬系统的功能有明显的促进作用，其主要成分齐墩果酸具有促进免疫作用。附子可增强小鼠脾细胞产生抗体的能力及腹腔巨噬细胞活性。②利尿及消腹水作用。白术能抑制大鼠、兔及狗的肾脏对电解质的重吸收，使尿量及Na+的排泄增加，呈现显著和持续的利尿作用，并且白术对腹膜孔调控作用较强，是治疗腹水的有效药物；茯苓醇提取物有明显的利尿作用；临床研究表明，大腹皮参与组方治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肝硬化所引起的腹水均有较为显著的疗效。③抗炎作用。白术含有的成分atractylenolides对急性炎症有抑制作用；茯苓对多种致病菌有抑制作用；干姜能抑制前列腺素(PG)合成，对抗5-羟色胺、组胺和促皮质激素样作用，从而产生抗炎功效；木瓜、木香、厚朴均含有具显著抗炎作用的有效提取物。④保肝作用。白术可防止四氯化碳(CCL4)所致肝糖原减少引起的肝脏损害，减少肝细胞变性坏死，促进肝的增长；茯苓能明显降低谷丙转氨酶活性，防止肝细胞坏死；干姜和生姜均有较强的抗氧化作用，能够保护肝脏。实脾散中的药物能提高机体非特异性免疫功能，促进淋巴细胞转化，增加单核巨噬系统吞噬功能，增加激素调节作用，促进免疫功能，同时有抗菌、抗炎、利尿、保肝等作用。这些对于改善狼疮性肾炎临床症状，减少西药副作用，提高机体免疫力，增强体质，促使病情好转都有积极的意义。说明实脾散运用于狼疮性肾炎中、晚期脾肾阳虚型的治疗，既有其理论依据，又有切实的临床疗效。程磊[13]研究表明使用实脾散治疗癌性腹水可起到温阳利水的作用，同时实脾散中的很多药物兼具有抗肿瘤的作用。以上实验研究，为实脾散治疗肝病水肿、狼疮肾炎、肾病水肿、癌症提供依据。

5.结语

实脾散具有温阳健脾、行气利水之功效，主治脾肾阳虚、水气内停之阴水。此方的更多应用，有待我们发掘整理，总结归纳。除此之外，该方剂的部分现有文献年代较早，部分疾病的文献较为单一，说服力有待提高。因此我们应当加强实脾散进行多中心对照研究，为实脾散治疗各种疾病提供更多临床依据。

参考文献：

[1]景鸣.36例实脾散加减治疗老年慢性支气管炎的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(69):188.

[2]卢在和.实脾散加减治疗老年慢性支气管炎的疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(25):218-219.

[3]傅晓刚.实脾散加减治疗老年慢性支气管炎45例疗效观察[J].中医药导报,2012,18(10):96-97.

[4]褚亮,袁媛,陈晓泉,袁彬,吴敏慧.实脾散治疗肝癌腹水52例[J].现代中医药,2017,37(01):16-18.

[5]李坤买,林惠琴,许秀琴.加味实脾散配合中心静脉导管置管引流治疗顽固性腹水40例临床观察[J].新中医,2012,44(12):45-46.

[6]贾红娥,孟咏梅.实脾散加减治疗老年脾肾阳虚型慢性心衰110例[J].山东中医药大学学报,2012,36(06):496-497.

[7]吴帆.川芎嗪合实脾散治疗慢性肺心病急性加重期右心衰疗效观察[J].中国中医急症,2005(10):923-953.

[8]李秀彦.实脾散加减治疗特发性水肿64例疗效观察[J].中国社区医师(综合版),2005(19):49.

[9]李惠,李巧兰.实脾散加减治疗老年特发性水肿[J].山西中医,2010,26(05):23.

[10]陈扬桥.实脾散加减治疗慢性肾炎[J].中国乡村医药,2002(02):45.

[11]蔡红兵,杨柳,李爱民,石敏.实脾散辅助治疗癌性腹水50例[J].山东中医杂志,2002(11):652-653.

[12]陈霖,元颖,赵元林.实脾散治疗狼疮性肾炎机理浅探[J].河北中医,2001(06):448-449.

[13]程磊,邓玉华.实脾散治疗脾肾阳虚型癌性腹水的机理初探[J].新疆中医药,2013,31(06):3-5.

收稿日期；2019年12月22日

修改日期：2021年08月20日