化痰活血方治疗膝骨关节炎的临床研究

[摘要]目的 观察化痰活血方局部外用治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法 采用单中心、随机对照、双盲的研究方法。简单随机法将患者分为试验组和对照组。试验组采用化痰活血方配合电脑中频治疗，对照组采用安慰剂配合电脑中频治疗。比较两组VAS评分、WOMAC评分及其安全性。结果 1.VAS评分比较，2组治疗前后P值均＞0.05，差异无统计学意义；2组治疗后VAS评分差值比较，P=0.026＜0.05，差异具有统计学意义。2.WOMAC评分比较，2组治疗前后总评分比较、治疗前后WOMAC差值比较，P值均＞0.05，差异无统计学意义；3.膝关节功能疗效评价，2组总有效率、显效率比较差异均无统计学意义( P＞0.05)。2组均未发生严重不良反应。结论 局部外用化痰活血方配合电脑中频治疗与单独电脑中频治疗4周，疗效无差别；局部外用化痰活血方配合电脑中频治疗可能在缓解关节疼痛方面比单一电脑中频效果好。

基金项目：北京中医药高层次人才扎根基层五联动示范工程（2018-01）；2020年东城区卫生科技计划项目(东卫健研[2020]-13)

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA），是一种慢性退行性关节疾病，临床上主要以膝关节疼痛、活动受限、关节畸形为表现，可能与年龄增长、性别、肥胖、劳损、环境因素等因素相关[1]。伴随社会老龄化进程加快，KOA的发病率逐年增长。目前主要以口服非甾体类抗炎药止痛、外用药物等缓解症状、延缓病程进展。中医外治是有效的特色疗法，具有疗效好、对人体副作用小、安全性高、费用低廉等优势。但现有中药外治的研究多侧重于整体辨证，缺乏对局部病变（风、痰、瘀、络等）的辨证治疗。前期研究表明，以痰瘀立论外治膝骨关节炎的温热外敷方软伤洗剂具有良好的临床疗效[2]。而化痰活血方是根据中医古籍《黄帝内经》"汁沫与血相抟,则并合凝聚不得散"，《医学传心录》：“风、寒、湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道”等论述，从软伤洗剂中发挥并创新凝练出的以化痰活血为主要功效的中药方剂。本研究为单中心、随机、对照、双盲临床研究，观察化痰活血方临床疗效及安全性。

KOA属于中医学“痹病”“历节病”等范畴，对其病因病机、症状治法最早记载于《内经》《伤寒杂病论》。如《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”表明风、寒、湿邪在痹病发病中的重要作用。但随着疾病迁延日久、年久失治，湿聚成痰、气滞血瘀，痰瘀互结凝聚于关节局部，加重原本的疼痛、肿胀变形的症状。《临证指南医案·痹》言“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络……倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴。痰血壅塞经络。”痰瘀作为病理产物又可变为加重疾病的致病因素，在痹病的发展中有重要影响。因此，在治疗痹病中，应用化痰活血药物对改善关节疼痛、屈伸不利等症状有帮助。曾超[8]对30例膝骨关节炎早期患者，应用化瘀祛湿方口服联合运动疗法治疗8周，发现能改善膝关节症状和功能活动，且治疗时间延长则疗效越好，比单纯运动疗法效果更佳。吴黎明[9]等运用化痰逐瘀方外敷治疗膝骨关节炎４周，在缓解疼痛、消除肿胀及膝骨关节炎特定标准改善方面有一定临床疗效。本研究中化痰活血方是从国家级名老中医崔述生研创的软伤洗剂中提炼出化痰活血的中药加减化裁拟定的方剂，主要成分为旋覆花、瓜蒌、炒芥子、威灵仙、桂枝、红花、苏木、当归、丹参、生杜仲、炒枳实、炙甘草。旋覆花、瓜蒌具有祛痰化瘀的作用，红花、丹参补血活血，威灵仙、苏木、桂枝柔筋止痛通痹。其中瓜蒌既能入血分助诸药而消瘀散结，又可清热润燥，祛湿、补阴相结合；现代研究表明瓜蒌具抗炎、抗氧化应激、调节血管平滑肌细胞增殖、稳定及消退斑块、抗血小板聚集等作用[10]。旋覆花能够清除瘀阻的痰湿，利筋通痹，通血脉而行淤塞，降逆气，行瘀浊。《本草发明》记载：“旋复花，消痰导饮、散结利气之味”，现代研究表明，其具有抗炎作用[11]。前期通过对42例膝骨关节炎患者临床观察，采用基于痰瘀理论立方的软伤洗剂外用熏熥治疗,比较患者治疗前后的WOMAC总评分有显著性差异（P＜0.05），能有效改善疼痛、僵硬程度及活动困难程度[12]。

局部外用中药能够有效地改善患者疼痛、僵硬等症状，促进关节功能恢复，提高患者的生活质量，因其具有患者体验满意、疗效较好、对人体副作用小、安全性高、费用低廉等优势而被普遍接受。根据膝骨关节炎中医诊疗指南，推荐KOA患者全病程选择中草药贴敷、薰洗、薰蒸、热熨和离子导入等中草药外用疗法(1C类)[13]。目前关于中医治疗KOA的研究方法很多，但研究质量把控及证据级别并不高[14]，缺乏高质量的随机对照研究，研究结果信度较低，治疗方法和结果均难以重复[15]；而基于痰瘀理论的中药局部外治KOA的高质量研究更少。故本试验采用随机对照、双盲研究方法评价化痰活血方外用治疗膝骨关节炎的临床疗效及安全性，严格规范各项试验标准，最大程度减少偏倚，提高研究质量，旨在为基于“痰瘀”病因病机理论治疗KOA的疗效评价提供客观依据。与同类中药外用治疗KOA疗效观察试验相比，本试验结果仅得到化痰活血治法在痰瘀互结类型的KOA中降低VAS疼痛评分、改善疼痛方面表现出略微优势，而在降低WOMAC评分、改善膝关节功能、提高总有效率方面，并未与其他类似临床观察一样得到阳性结果。一方面，从试验结果分析，试验组VAS评分、WOMAC评分自身前后对比具有显著差异；而与对照组比较评分差值，仅疗后4周VAS评分差值表现出优势差异，余未表现出显著差异。考虑局部外用药物的单次用药时间、用药周期与治疗效果可能存在量-效关系；另一方面，就试验设计而言，外用敷料材质、局部外敷药物温度、治疗室环境（如空气湿度、温度等）等可能都是影响因素。目前外用中药治疗KOA的临床研究中涉及此类方面，并未有统一标准。临床中，外用中药治疗KOA，针对非药物因素细节把控可能提高整体疗效。同时也提示除药物本身疗效外，如何标准化外用中药的可控因素有待进一步研究。

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本文摘自（中国中医药现代远程教育  田瑶1，周源2*，庄宛滢1，彭荣立1，李云1，刘瑶1 （1.北京市东城区和平里社区卫生服务中心中医科，北京，100013；2.北京市东城区社区卫生服务管理中心全科，北京，100010）